(A+받음)신생아 중환자실 케이스 스터디

소개글

수도권 자대유 간호학과 A+ 레포트입니다.

신생아중환자실 케이스이며,
재태기간 25+2, C/Sec 출생한 미숙아입니다.

위 자료 속 대상자의 경우 재원기간이 긴 편으로
케이스 작성을 위하여 수집된 자료(임상관찰보고서, 진료기록서, 경과기록지, 성장곡선 등)가
광범위하며 그 양도 많기 때문에, 필요하신 내용을 선택적으로 골라 작성하실 수 있을 것입니다.

또한 임상적 검사(CBC, Diff, 혈액응고검사, 감염증혈청검사, 선천성대상이상검사)에 대한 기록내용이 있으며, 대상자 임상관찰기록내용( V/S, I/O, EVD lab)등이 자세히 기록되어 있습니다.
대상자가 받은 의료적 처치에 관한 자세한 내용이 기록되어 있습니다.
(EMR 일일경과기록지를 참조하였으며(대략 100일치 분량, 인터넷 서치로 찾기 어려운 내용입니다.)

신생아실 특성 상 출생력, 성숙도 판단, 건강사정(신체사정, 반사사정) 대한 내용을 디테일하게 서술하였습니다. 또한, 약 100여 일 간 해당 환아에게 투여된 모든 약들을 정리하였으며, 성장곡선, ballad scale, Premature Weight Chart 등의 도식에 환아의 성장 기록을 작성하여 정리한 내용도 있습니다(100일간 성장기록)

또한, 간호진단(과정) 3개 있으며,
특히, 계획과 수행에 대한 이론적 근거, EMR 바탕으로 기록된 실제 수행내용이 풍부히 기록되어 있어, 양적으로나 질적인 면에 대한 내용보장이 가능합니다.

목차

Ⅰ일반사항

Ⅱ 출생력

Ⅲ. 건강력

Ⅳ. 기본 욕구의 이해

Ⅴ. 신생아 능력 관찰

Ⅵ. 건강사정
1. 신체사정
2. 반사사정
3. 신생아 성숙도(재태연령) 사정 (Ballard Scale)
4. 검사결과
5. 투여약물
6. ■ Premature Weight Chart

Ⅶ. Nursing Process(간호과정)

본문내용

Ⅰ일반사항
• 성별/이름: F / 박00
• 출생일: 2020년 6월 24일 15:53AM
• 재태주령 : 25+2 (E. D. C : 2020-10-05) PCA 38+4wks
• 신생아중환자실 입원시기 : 2020년 6월 24일
• 체온 : 36.5도• 맥박 : 154회/분• 호흡 : 52회/분

Ⅱ 출생력
(1) 산전시기
1) 산과력: T0 P0 A0/S0 L0
2) 혈액형: O 형 (+)
3) 모체 측 합병증 : PIH/고혈압
4) 임신 중 복용 약물
5) 가족력 및 기타 특이사항 : 무

(2) 분만시기
- 분만형태: C/Sec

(3) 신생아
1) Apgar Score: 1분 2점, 5분 5점 10분 7점
2) 제대혈관 수: 2 Artery, 1 Vein
3) 출생 시 : 키 30.5cm 몸무게 620gm 아두크기 22cm 가슴둘레 16cm 배둘레 18cm
4) 신생아중환자실 입원당시 활력증후 : 체온 35맥박 160 호흡 45
5)　기타
(입원시 상태 및 간호)
• 위액흡인(+), Thick, white, ++small
• Skin color : Pink
• Oronasal suction (+) , Thick, Brown, ++++Large
• crying : Good
• Tub bath : (무) Partial
• Activity: Good
• cord dressing : 유(75%알코올 사용)
• Moro reflex : Good
• Eye care : 유(N/S sponge, tobramycin 안약)
• NPO(모유수유 제외) : 유
• 산소흡입 : 유(10:/min)
• vitamin K1 1mg sig : IV(2020. 06. 24 / 19:00)
• (통증평가)_무(NIPS)
• Anal-fourchette distance : 1cm
• Coccyx-fourchette distance : 2cm
• 태변착색 : 무
• Initial Physical Exam (+) (2020. 06. 24 / 16:10)

참고 자료

없음