응급실케이스, 체액부족

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목차

1. 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력

2. 자료수집
(1) 인적사항
(2) 간호 사정
a. 문진
b. 신체검진

3. 관련 기록자료 사정
(1) 대상자의 약물요법
(2) 대상자의 진단적 검사
(3) Blood Chemistry
(4) ABGA(Arterial Blood Gas Analysis)
(5) 기타혈액검사
(6) 기타진단검사

4. 대상자의 질병 Study

5. 간호과정
(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
(2) 간호과정 기록

본문내용

1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력
○ 과거력
Hypertension, Diabetes mellitus, Tuberculosis의 history 없음. 흡연하지 않으나 매일 2병 이상의 막걸리를 마시는 음주행위를 10년 이상 지속해오고 있음. 6년 전에도 hematemesis hx(위장관 출혈)있었으나, 약물 치료만 하고 discharge하였다고 함(어떤 병원에서 admission한 지는 알 수 없음). 가족력 없음.

○ 사정 전
54세 강OO 남자 환자로 hematemesis로 직접 119 call하여 친형과 본원 ER 걸어서 내원함. mental alert하고, KTAS에서 V/S 측정결과 BP : 127/107mmHg, P : 64min/회, RR : 20회/min, BT : 36.8℃ 였음. pain 호소하는 부위 없었으나, 평소에 자주 속이 쓰렸다고 함. 금일은 속이 쓰린 증상 없었음. 내원 전 검붉은 색의 변을 3회 정도 보았다고 함.

○ 사정당시
대상자 피부 상태 포함한 appearance normal하였고, 어지러움 호소하지 않았음. EKG 검사 결과, 특이소견 없었음. L-tube insertion 중 갑자기 다시 hematemesis 하였으며, 환의 및 시트에 다 묻어서 change 해드리고 L-tube insertion 중지함. 후에 환자 어지러움 호소하였음. BP/P monitoring 결과 BP : 70/42mmHg, P : 116회/min으로 측정되었음. 다리 밑에 베개와 담요 말아서 받쳐줌. N/S 1L IV start하였고, N/S 100cc에 OMPS 2vial mix하여 IV injected. Rectal digital examination 시행 결과 melena 소견 보임. 다시 BP/P monitoring 결과 BP : 86/40mmHg, P : 112회/min 측정되었음.

참고 자료

드럭인포 www.druginfo.co.kr/index.aspx
종근당 www.ckdpharm.com
서울대학교 병원 의학정보 건강백과, 서울아산병원