NSICU 뇌내출혈(ICH) 간호과정(간호진단 4개)

목차

1. 간호력
2. 병태생리
3. 간호과정(lab data, 신체사정등)
4. 간호진단

본문내용

질병진행과정(Process of Disease)
상기 환자는 2011년 1월부터 요양병원에서 bed-ridden state로 지내던 분으로, 내원 2일 전부터 지속된 두통에 대한 검사 위해 본원 응급실 내원하여 시행한 brain CT상 뇌내출혈 확인되어 close observation위해 2015월 5월 8일에 NCU 입원.

입원시 혈압 : 117/60mmHg, 맥박 : 90회/min, 호흡 : 20회/min, 체온 : 37.6`c, SpO2 : 93%, BST : 222mg/dL, 통증강도 3(Numerric Rating Scale), 낙상위험평가시 고위험(Morese fall scale)이며 내원시 두통 없으며 불편하거나 아픈 곳 없다고 진술하였다. 동공반사는 양쪽 모두 2mm로 prompt 하고 근력 검사시 오른쪽 팔은 grade 3단계, 오른쪽 다리, 왼쪽 팔과 다리는 grade 1단계이다. mental state alert하다. 출혈량이 적어 바로 수술은 하지 않는다.

입원중에는 mental state는 drowsy하고 동공반사 검사시 오른쪽 눈은 2mm로 고정되고 왼쪽은 2mm로 즉각적인 반응을 한다. 통증을 주면 오른쪽 배까지 끌어올리며 오른쪽 다리는 살짝 굽히는 반응을 보이며 왼쪽은 약한 움직임만 보인다. 욕창, 피부 상처 없으며 지남력 사정시 사람에 대한 지남력은 있으나 장소, 시간에 대해서는 없다. 간단한 지시에 obey command 가능하다. 기관 내 삽관은 흡인 안하면 기도가 막힐정도로 가래가 많아서 5/16에 시행하였으며 분비물이 많아 흡인을 자주 해야하며 색깔은 yellowish 하고 가끔 pinkish할 때도 있다.

참고 자료

최명애 외, 병태생리학, 계축문화사, 2013.
김근순 외, 성인간호학Ⅱ, 수문사, 2012
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김금순 외, 신경계 중환자간호, 군자출판사, 2007.
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www.druginfo.co.kr