성인간호학 실습 내과 병동 pleural effusion 환자 케이스

소개글

성인 간호학 내과 병동 케이스 입니다.
깔끔하게 정리했습니다 (표 참고문헌 있음)
후회 안하실겁니다

목차

1. 일반정보
2. 병력
3. 신체 검진
4. 간호사정
5. 임상소견
6. 약물
7. 특수치료 및 검사
8. 간호과정
9. 참고 문헌

본문내용

1. 일반정보
실습병동7A환자이름전○○나이64세성별F입원일07.05.15퇴원일-진단명pleural effusion입원 동기11년전 여수에서 total knee replacement.
이봉선 내과에서 med 2x. (신장약 복용)
3년전 HTN DX.
2주전 dyspnea, Couhing.
백강우 내과에서 CXR `RT` pleural effusion환자를 간호한기간07.05.15 ~ 07.05.25교 육초등학교 졸업결혼여부기혼직 업주부기호 ․ 습관술 , 담배 안하심환자분류중 증생활수준중발병이전 건강상태양 호

․ 정서적 자료 : 누워있으면 기침이 더 심해 잘 누워있지 못하신다.
매일 잠을 못 주무셔서 피곤해 하심. 치료에는 긍정적 이시다.
․ 사회 경제적자료 : 경제적으로 어려움은 없다고 하심.
․ 교육 문화적 자료 : 초등학교 졸업을 하셨고 의사소통이 원만함.

2. 병력
◉ 주증상(chief complaints) : Dyspnea, coughing, arthritis, 불면증, 오한(수면시), 허리, 다리 쑤심, fiber ↑
◉ 현병력(present illness) : Pleural effusion
◉ 과거 병력(past history) : 12년전 인공관절(무릎), 심장이 안좋음, 혈압약
◉ 가족력 (family history) 및 가계도 : 없음
◉ 가계도
PT
3. 신체 검진
- 신장 : 166cm
- 체중 : 64.40kg
- 활력증상 : 혈압: 130/80 체온: 맥박: 60 호흡: 20
- 의식상태 : Alert
- 지남력 : 시간, 장소, 사람
- 일반적 외모 : 통통하시고 깔끔한 외모에 인상이 좋으심
- 영양상태 : RD
- 피부 : color -N 주름이 많음
edema - 없음
- 감각/HEENT/Abdomen/사지 : 정상


4. 간호사정
- 체중 : 정상
- 식사형태 : RD
- 음주습관, 흡연습관: 하지 않음
- 피부색 : N
- 호흡양상 : 기침
- 배뇨횟수 : 5~6회/일
- 대변횟수 : 1~2회/일
- 현재의 수면상에 문제가 있는가 ? 있음 (불면증)

5. 임상소견
검사명5/15정상치Glu ( Pc2hr)13670-120mg/dLHgh A/C6.14.5-5.7%uric Acid6.83-5.5mg/dLHDL-chol3642-88mg/dL-임상 화학검사
검사명5/21정상치BUN20.78~20mg/dLUric acid11.83-5.5mg/dL

- 혈액검사
검사명5/15정상치monocyte %12/00-10%monocyte count#0.860-0.8/0^3/uLESR160-15mm/hrMCHC32.3033-37g/dLAPTT24.726-40sec

참고 자료

- 이향련 외 7인 수문사 성인간호학 下 page :503~558
- 목포 중앙병원 7A EMR
- http://kimsonline.co.kr/
- http://kimsonline.co.kr/