환자안전교육 투약오류 사례 및 예방교육활동

소개글

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목차

1. 환자안전 교육주제
2. 환자안전 사고사례
3. 사례의 문제점 도출
4. 환자안전사고 예방교육(활동)
5. 안전사고예방을 위한 개선사항
6. 참고문헌

본문내용

환자안전
사고사례
사례 1. 제주대학교병원 영아 과다약물투여
: 2022년 3월 10일 코로나 19 확진 후 재택치료를 받다가 다음날 새벽 호흡곤란으로 인해 병원에 방문한 13개월 영아에게 에피네프린 5mg을 희석한 후 네뷸라이저 치료를 지시하였으나 영아의 기준치의 50배에 달하는 약물을 주사기로 투입한 것을 확인함.

사례 2. 잘못된 약물 투여
: 혈압으로 응급실을 내원한 70대 환자로 혈압강하 주사제를 처방받았으나 응급카트에서 의약품을 선택하는 과정에서 혈압상승제를 준비하는 오류가 발생함. 환자에게 잘못 준비된 혈압상승제가 그대로 투여하던 중 심전도 모니터에 부정맥이 관찰돼 의료진이 즉시 투여를 중단했음.

참고 자료

https://news.kbs.co.kr/news/view.do?ncd=5465058&ref=A
http://www.gbanurse.or.kr/index.php?wd=1&bb_code=1280&view=read
https://www.rapportian.com/news/articleView.html?idxno=153812
https://www.rapportian.com/news/articleView.html?idxno=135217
https://www.kops.or.kr/portal/pag/view/slr/reportGuide.do
https://www.kops.or.kr/portal/common/searchResult.do
https://www.kops.or.kr/portal/board/news/boardDetail.do?bbsId=news&nttNo=11559272725572
https://www.kops.or.kr/portal/board/news/boardDetail.do?bbsId=news&nttNo=20000000003157