요양급여비용 산정지침, 보험심사관리사, 보험심사간호사

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본문내용

1) 진찰료 구성
- 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정한다

*초진환자
- 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자
- 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해 30일 이후 내원한 경우

*재진환자
- 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자
- 상병의 치료가 종결되지 않아 계속 내원하는 경우 내원 간격에 관계없이 재진
- 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 않은 경우 90일 이내 내원 시 재진
- 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해 30일 이내 내원한 경우
-> 만성질환이나 재발이 잦은 일과성 질환의 경우 완치의 개념이 없으므로 같은 요양기관 내원 시 기간과 관계없이 계속 재진료로 산정한다.

2) 진찰료 산정
1회산정
① 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대해 진찰한 경우
② 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰한 경우(재진진찰료)
③ 동일한 상병에 대해 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰한 경우
각각 산정
① 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대해 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우
미산정
① 진료담당의사가 검사, 방사선 진단 등을 처방 지시하였으나 요양기관의 사정에 의해 진료 당일에 실시하지 못한 경우, 검사를 실시한 날
② 요양기관의 의사가 작성 교부한 처방전에 따라 요양기관인 약국에서 조제받은 주사제를 투여받기 위해 당일 요양기관에 재내원하는 경우

3) 진찰료 가산
소아가산
- 초진진찰료에 만 1세 미만 소아 및 만 1-6세 미만 소아에 대해 소정점수를 가산
- 재진진찰료에 만 1세 미만 소아 및 만 1-6세 미만 소아에 대해 소정점수를 가산
치과 장애인 가산
- 장애인으로 등록되어있는 뇌병변, 지적, 정신, 자폐성 장애인에 대해 소정점수를 가산

참고 자료

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