간호진단3개(객담 배출 능력 저하와 관련된 비효과적 기도청결,부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험성 ,침습적 장치와 관련된 감염의 위험)

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없음

본문내용

간호진단: 1. 객담 배출 능력 저하와 관련된 비효과적 기도청결

객관적 자료
-대상자는 semicoma로 혼자 객담을 배출할 수 없음
-V/S 140/89 mmHg- BT 37.4℃ - P 110회/분- R- 29회 측정됨
-거친 숨소리와 함께 가래 끓는 소리가 나면서 힘들어하고 있음
-Tracheostomy 주위의 Y-거즈는 분비물이 묻어 축축함.
-1시간에 한번씩 suction을 시행하고 있으며, 노란색 진한 객담 다량 배출됨
-효과적인 기침을 할 수 없으며 얼굴이 빨개지는 모습 종종 관찰됨
-9/4 SpO2
-9/4 ABGA 검사 결과

목표
➀ 퇴원 시 까지 대상자는 호흡수와 spo2가 정상범위(95~100%)를 유지할 것이다.
② 퇴원 시 까지 ABGA검사 결과가 정상범위 내를 유지할 것이다.
인공기도는 기도 내에서 하나의 이물질이기 때문에 이로 인해 점액의 생성이 많아진다. 뿐만 아니라 대상자는 효과적으로 기침을 할 수가 없기 때문에 호흡기계의 사정과 흡인을 자주 시행해야 한다. 대상자가 근력을 회복하고 일어나 앉을 정도가 되면 효과적으로 기침을 할 수 있다. ~ 동맥혈가스분석 (arterial blood gas analysis, ABGA)은 호흡기능의 지표로서 동맥혈을 채취하여 산소와 이산화탄소의 분압을 측정하는 것이다. ~ 맥박산소계측(pulse oximetry,SpO2)은 혈액 중 산화된 헤모글로빈 양의 백분율을 측정하는 방법이다. 기구내의 광전자 감지기가 산화헤모글로빈과 산화되지 않는 헤모글로빈에 의해 반영되는 빛의 양의 비율로서 산화된 헤모글로빈의 정도를 측정하는 방법으로 산소 수준을 감시하는 데 매우 유용하다.

간호계획
1. 매 듀티 마다 V/S과 SpO2를 사정한다.
1. 필요시마다 suction을 시행하고 객담 양상을 사정한다.
­ Trachostomy tube, oral, nasal suction을 시행한다.
­ 객담의 양과 색 등을 사정한다.

참고 자료

없음