성인간호학 - 심부전 Case Study (간호과정 5개)

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목차

1. 체액 과다와 관련된 비효과적 호흡 양상
2. 부적절한 체위와 관련된 피부 통합성 장애

본문내용

#1. 체액 과다와 관련된 비효과적 호흡 양상

간호사정

주관적 자료
“숨이 차서 힘들어요.”
“숨 차는 게 특히 밤이나 걸을 때 심해지는 것 같아요.”
객관적 자료
⦁ 주호소: 호흡곤란, 숨차함
⦁ 구강 주위 및 말초 청색증 (+)
⦁ 심장 방사선 결과 : perihilar infilteration (+)
⦁ 폐음 청진 : 양측 폐 전체 영역에서 수포음
⦁ 과거력 : 만성 심부전

7/28
RR: 32회/분
SpO₂ : 84%
⦁ V/S

단기목표
⦁ 대상자는 1시간 이내에 SpO2가 정상범위 (95% 이상)로 돌아온다.
⦁ 대상자는 incentive spirometer 사용 방법에 대하여 말할 수 있다.

장기 목표
⦁ 대상자는 퇴원 시까지 정상적인 호흡 양상을 유지한다.
⦁ 대상자는 퇴원 시까지 호흡곤란을 호소하지 않는다.

간호계획
<사정적 중재>

• 대상자의 호흡 양상 (횟수, 리듬, 깊이 등)을 2시간마다 사정한다.
→ 호흡수와 리듬 변화는 임박한 호흡 장애의 조기 경고 증상이다.
• 의식 수준 및 불안 정도를 4시간마다 모니터링한다.
→ 저산소증, 호흡곤란 느낌은 환자를 당황하게 하며 이는 호흡곤란을 더욱 악화한다.
혼돈, 불안정, 안절부절못함 등은 뇌로 가는 산소 부족의 조기 증상이다.
• V/S (특히 맥박 산소포화도)를 4시간마다 모니터링한다.
→ 활력 징후는 환자의 상태를 사정하는 가장 기초적인 정보이다.
맥박 산소포화도는 산소포화를 측정하여 산소화 변화를 조기에 알 수 있다.

<치료적 중재>

♥ 금기가 아닐 경우 좌위 혹은 반좌위를 취해준다.
→ 적절한 횡격막과 폐 활동을 돕고 흉부 팽창을 가능하게 한다.
♥ 에너지를 최대화하기 위해 되도록 휴식을 취하게 한다.
→ 휴식은 효율적인 호흡과 기침 노력을 할 수 있게 한다.
♥ 만약 산소를 공급하지 않으면, 산소포화도를 95% 이상 유지한다.
→ PaO2 증가를 예방하기 위해 면밀한 모니터가 필수적이다.

참고 자료

없음