[ICU실습] - 간호인계보고서, 인계장 대본, EVD, ICH 간호과정

소개글

ICU 실습 - 간호인계보고서 작성과 간호과정

" 뇌손상과 관련된 조직관류장애"
" 수술부위와 관련된 급성통증"

EICU 실습 과제입니다. ICH로 오신분으로 EVD 달고 계셔서 NSICU도 해당될 것 같아요.

간호과정보다 인계에 중점을 둔 보고서 입니다.

전체적으로 환자파악하고 간결하게 인계장 작성하듯 보고서 작성하였고
5분인계 대본도 함께 첨부했습니다.

환자 상태가 어떤지 머릿속으로 그려진다고 교수님이 칭찬해주셨어요.

도움되셨으면 좋겠습니다. 감사합니다!

목차

1) 개인력
2) 건강력
3) 수술 및 치료경과
4) 의미있는 data, 검사결과 및 활력징후
5) 약물치료명, 약리작용, 부작용 유무

2. 간호진단
1) 간호문제
2) 간호과정

3. 참고문헌

4. 대본

본문내용

1) 개인력
- 65세 여성
- 키 / 몸무게: 156cm, 52kg

2) 건강력
- Chief complain: Vomiting, Mental change
- 지인이 구토하고 있는 모습 발견, 구토 hematermesis 양상 50 cc
- 본원 ER 도착시간 2021. 11. 23 13:00 pm
- 2021-11-21 19:00 EICU adm
- Imp) IVH
- Phx) 8년전 DM → self PO(+)

3) 수술 및 치료경과
- M/S drowsy, motor all 4, pupil both 3mm, GCS E3-V4-M6
- L-tube: 11/23 16Fr (irrigation) → 11/24 remove
- F-cath: 11/23 16Fr 2way insertion→ 11/28 re

< 중 략 >

사정
객관적 자료
1. NRS 7점
2. Lt. op site
3. vomiting
4. V/S: BP 150/70, PR 86회/min, RR 15
주관적 자료
1. “머리가 아파요 지끈거리고, 진통제 있나요?”

기대결과
1. 대상자는 1시간 이내에 두통이 나아졌다는 언어적 표현을 한다.
2. 1시간 이후 통증 사정 시 NRS 점수가 3점 이하로 감소한다.

< 중 략 >

4. 대본
65세 여성 환자분, 11월 23일 오후 12시 지인이 구토하고 있는 모습을 발견해서 본원 ER로 내원하셨고 vomitimg이랑 mental change 있습니다. OP 후에 EICU 입원하셨습니다. brain ct 결과 IVH, Lt 로 당일에 OP (OP name은 other operation to establish drainage of ventricle EVD kocher’s point Lt.)하고 EVD 가지고 나왔습니다.

history 상 8년전에 DM 진단받으셔서 식전에 약 드시는데, 자가약 안가지고 오셨고, 다른 특이한 과거력은 없습니다.

참고 자료

성인간호학 (2019). 현문사. 황옥남 외
약학정보원: www.health.kr
비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용(2016). JMK