지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage,SAH) 케이스스터디/case study/가스교환장애/감염위험성/간호과정/SICU/중환자실/성인간호학실습

소개글

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<#1. 환기와 관류의 불균형으로 인한 가스교환 장애(Impaired gas exchange)> →간호과정
<#2. 복합요인과 관련된 감염의 위험(Risk for infection)> →간호과정
#3. 혈류변화와 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험(Risk for ineffective cerebral tissue perfusion)
#4. 부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험(Risk for impaired skin integrity)
#5. 신체상 변화와 관련된 상황적 자존감 저하의 위험(Risk for situational low self-esteem)
#6. 기동성 저하와 관련된 목욕 자기돌봄 결핍(Bathing self-care deficit)

간호진단은 다음과 같이 6개이고, 이 중 #1 가스교환장애, #2 감염의 위험 2가지에 대하여 간호과정을 작성하였습니다.

목차

Ⅰ 간호력(Nursing History)
Ⅱ 현 건강상태
Ⅲ 질병에 대한 기술(Description of Disease)
Ⅳ 대상자의 간호과정(Nursing Process for This Case)
Ⅴ 투약(Medication and Fluid Administration)
Ⅵ 특수치료(Special Treatment)
Ⅶ참고문헌(References)

본문내용

Ⅲ 질병에 대한 기술(Description of Disease)
1) 정의
사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간입니다. 이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 됩니다.

그래서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 하며, 이는 뇌졸중의 일종으로 뇌를 손상시킬 수 있습니다.
지주막하 출혈로 인한 혈액은 뇌와 두개골 사이의 공간으로 흘러들어 갑니다. 이것은 뇌와 뇌 척수 사이에 완충 역할을 하고 있는 뇌척수액과 혼합됩니다. 이로 인해 뇌 주위의 압력이 증가하고 뇌압 상승으로 인해 뇌의 기능을 방해하게 됩니다.

<중 략>

#1 환기와 관류의 불균형으로 인한 가스교환 장애(Impaired gas exchange)
#1 11/17(수) 기준

자료
주관적 자료
“숨이 차요” (11/15)
객관적 자료
-O2 tapering 시 desaturation (+)
-입술 오므리고 숨을 쉬는 모습 관찰됨
-호흡시 보조근 사용하는 모습 관찰됨
-ABGA
15(월)
16(화)
17(수)
PO2 ↓
78
64.6
76
-SpO2 92% (11/15)
-산소 공급 시 PO2와 SpO2 정상범위
-cyanosis (-)
-nasal cannula, mask 통해 산소 투여 중
간호진단
환기와 관류의 불균형으로 인한 가스교환 장애(Impaired gas exchange)
간호목표
장기목표
대상자는 정상적인 가스교환 상태를 유지한다.
단기목표
1. 대상자는 이실 시 까지 PO2 수치를 80~100mmHg 이내로 유지한다.
2. 대상자는 이실 시 까지 PCO2 34~45mmHg 이내로 유지한다.
3. 대상자는 이실 시 까지 정상적인 호흡양상을 나타낸다.

참고 자료

약학정보원 (https://www.health.kr/main.asp)
김금순, 윤은자, 김숙영, 김옥숙, 소향숙, 이명선, 서연옥, 이명숙, 이은남, 이은자, 석소현. (2017). 성인간호학 Ⅰ. 수문사.
김금순, 윤은자, 김숙영, 김옥숙, 소향숙, 이명선, 서연옥, 이명숙, 이은남, 이은자, 석소현. (2017). 성인간호학 Ⅱ. 수문사.
김원옥 외 (2015). 근거기반 기본간호중재. 수문사
국제간호진단협회 (2013). 간호진단 정의와 분류 2012-2014. 정담미디어
Marilynn Jackson 외 (2009). 포널스’s 포켓시리즈 임상간호. 포널스 출판사
박상연 외 (2006). 성인 대상자를 위한 간호계획 Ⅰ. 정담미디어
박상연 외 (2006). 성인 대상자를 위한 간호계획 Ⅲ. 정담미디어
한국간호교육협회편 (2004). 질환·증상별 치료와 간호지침. 한우리