건강사정 보고서, 신체검진, 종합진술 - 건강간호사정 레포트

소개글

"건강사정 보고서, 신체검진, 종합진술 - 건강간호사정 레포트"에 대한 내용입니다.

목차

1. 건강력 작성
2. 일반적 사항, 정신상태
3. 피부, 모발, 조갑 (Skin, Hair, and Nails)
4. 눈 (Eyes)
5. 귀, 코, 입, 인후(Ears, Nose, Mouth, and Throat)
6. 머리, 얼굴, 목, 국소림프(Head, Face and Neck, inclouding Regional Lymphatics)
7. 근골격계 (Musculoskeletal System)
8. 흉곽과 폐 (Chest and Lungs)
9. 복부검진 (Abdominal Exam)
10. 신경계 (Neurologic System)

본문내용

1. 건강력 작성
1. Biographical Data 인적사항
- 대상자 이름, 나이, 성별: 장OO, 만 25세, 여
- ID: 940902(생년월일)
- 날짜, 시간, 주소, 의료보험, code status (DNR, DNI), 보호자
: 12/7일 13시 8분. 대전광역시, 의료보험 있음, DNR, DNI 없음
- 의뢰인: 본인
- 자료제공자: 본인
- 신뢰도: 높음

2. C.C (Chief complaints) 주호소
어깨통증과 현재 인후통이 있음

3. HPI (History of Present Illness) 현병력
O(onset): 어깨통증은 중학교 3학년 때부터 이따금씩 지속적으로 있었고 인후통은 현재 일주일 넘게 지속되고 있음. 조만간 병원을 가볼 예정임.
L(location): 어깨, 인후
D(duration): 어깨는 눌렀을 때 뭉치고 아픈 느낌이 듦. 인후는 현재로써는 하루 종일 통증이 있음.
C(characteristics/quality): 어깨 - 뻐근한 느낌이고 뭉쳐있는 느낌, 인후 - 칼로 쿡쿡 쑤시는 느낌. 매우 아픔
A(aggravating/associated): 어깨 - 오랫동안 가만히 있을 때 통증이 느껴짐.
인후 – 나아지지 않음. 잠을 자고 있을 때 더 아픈 느낌. 찬 물을 마시면 악화
R(relieving factors): 어깨 - 파스를 붙이거나 안마를 받으면 일시적으로 완화
인후 - 나아지지 않음. 따뜻한 국물이나 물을 마시면 일시적으로 아주 약간 완화
T(temporal factors): 어깨 - 오전, 인후 - 하루 종일 아프지만 밤에 더 심한 느낌
S(severity): 어깨 – 5, 인후: 9

4. PMH (Past Medical History) 과거력
- 주요질환 (내과, 외과, 정신과적 질환, 유년기 질환): 충수돌기염
- 약물복용 (전문의약품, 일반의약품, 민간요법 포함): 없음
- Allergies 반응 (약물, 음식): 없음
- 수혈, 수액투약경험: 알부민 투여 받은 경험 있음. 수혈 경험 없음

참고 자료

없음