A+ 간성혼수 CASE

목차

1. 간호진단
2. 간호사정
3. 간호목표
4. 간호계획
5. 간호중재
6. 간호평가
7. 교육해야 할 내용

본문내용

(간호진단명)
1. 암모니아 수치 상승과 관련된 급성혼돈
-암모니아 수치가 200으로 정상보다 상승되어 있는 상태이다.
-어지러움을 호소한다.
-지속적으로 졸리다고 호소한다.

2. 지식부족과 관련된 비효율적인 자가 건강관리
-간경변증 병력이 있다.
-간경변증 병력이 있음에도 불구하고 식사와 처방약 복용을 거른다.

3. 의식상태 변화와 관련된 낙상위험성
-어지러움을 호소한다.
-어눌한 말투로 말을 한다.
-의식상태 drpwsy 상태이다.
-morse scale 점수 19점으로 낙상 고위험군이다.

간호사정
주관적 자료
“기운이 없어요”
“졸려”
“아침밥 안먹었어”
“약은 다 먹었어”
“오늘 화장실 안갔어”
“언제 마지막으로 변 봤는지는 기억이 안나”

객관적 자료
-BP120/70, P 62, RR 22, T 36.3
-BST 162
-암모니아 200
-mental이 drowsy 상태로 관찰됨

장기목표: 대상자는 2주 이내로 암모니아 수치가 정상범위 이내로 돌아온다.
단기목표
①대상자는 3일 이내로 암모니아 수치가 200 이하로 떨어진다.
②대상자는 3일 이내로 mental이 alert로 돌아온다.

간호계획
1. 대상자의 활력징후를 측정한다.
2. 대상자의 혈당을 측정한다.
3. 대상자의 I/O를 측정한다.
4. 대상자의 BUN, 암모니아 수치를 사정한다.
5. 대상자의 약물복용 이행 여부를 사정한다.
6. 대상자의 의식수준을 사정한다.
7. 대상자의 행동변화를 사정한다. (FLAPPING Tremor 검사)
8. 대상자에게 필요 시 처방에 따라 관장을 시행한다.
9. 대상자의 배변양상을 사정한다.

참고 자료

없음