충동조절 불능, 과대망상, 불면증 케이스스터디 및 간호과정1_정신간호학실습 A+자료

목차

1. 대상자의 인적사항
2. 주호소
3. 현병력
4. 과거병력
5. 약물 사용
6. 개인 발달력
7. 가족력
8. 정신성적 이력
9. 정신상태 검사
10. 심리사회적 사정
11. 신체사정
12. 임상적 검사 결과
13. 정신질환에 대한 치료
14. 간호진단

본문내용

2. 주호소 (chief complaint)

- “나는 커피중독이다. 믹스커피를 주체할 수가 없어.”, “내가 화병이 있어서 싸우면 머리끄댕이를 잡고 화를 참지 못하잖아.”,“ 내가 기발한 아이디어로 모모랜드의 뿜뿜을 작곡한 사람인데 모르나 보네.”, “입원 첫날에 밤 9시부터 새벽 5시까지 뜬 눈으로 밤을 지샜어.” → 충동조절 불능, 과대망상, 불면증

3. 현병력(history of present illness)

- 과거 00병원, 00병원 입원이 몇 차례 있음. 본원 6번째 입원환자로 00년 00월 00일 감을 따다가 다친 왼쪽 팔이 아프다며 00병원에 팔꿈치 통증 치료를 받기 위하여 퇴원. 이후 집에서는 하는 일 없이 지내고 0월 0일 외래 내원. 본인 스스로는 약을 잘 복용하였다고 하나, 남은 약의 개수를 확인하여 보니 불규칙하고 선택적으로 약을 복용한 것으로 보임. 하루 종일 커피를 과도하게 섭취하며 당뇨수치 조절되지 않아 전신 허약감 및 잦은 기분변화를 나타내어 본원에 입원함.

4. 과거병력(past history)

1) 정신질환 병력
- 20대 때 처음으로 발병함.
- 과거 00정신병원, 00병원 입원이 몇 차례 있음.

2) 신체질환 병력
- 변비, 급성 상기도감염, 팔꿈치 통증, 안검염

6. 개인 발달력(past personal history)
학령기
시골에서 자라 장난을 많이 치고 그네를 잘 탔음. 나무를 비롯해 올라갈 수 있는 기구에는 다 올라갔었음, 인형을 가지고 노는 것을 좋아했음, 공부를 잘하는 편이었다고 하고 1등도 여러 번 했다고 함, 노래를 부르는 것을 좋아했고 그림도 그렸음.

청소년기
영어 과목을 특히 잘해서 dialogue를 통째로 몇 개씩 외우곤 했음, 1등도 할 때도 있었고 자기는 대학을 가지 않았어도 주변 친구들은 성균관대에 갈 정도였음을 강조함, 음악과목을 잘해 수행평가에서 가곡을 부르고 점수를 아주 잘 받았다고 함.

참고 자료

없음