내과 임상실습 환자 증례 (당뇨병, 인슐린 요법, 맞춤 운동법)

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목차

1. 기초 자료 정리(병력 및 진찰 소견)
1) 현재 병력(present illness)
2) 과거병력 (past medical history)
3) 가족력(family medical history)
4) 경제적 현황, 가족관계, 사회활동, 운동 및 취미활동
5) 신체검진, 임상소견 및 검사 (예시)
6) 진단 및 치료(복용중인 약물 –current medication)
7) 문제 목록별 SOAP

본문내용

1. 환자 증례(1건/주)
지역 : OO시 이름: OOO
실습기관명 : OO 실습일 : 2/17~2/21 실습부서: 내과 진료과장: OOO
성명 이니셜: 이○○ 성별/연령: F/79 외래방문일 혹은 입원일: 2월 17일

1. 기초 자료 정리(병력 및 진찰 소견)
1) 현재 병력(present illness)
V/S
혈압 135 - 66 맥박 69 BST 203

2) 과거병력 (past medical history)
DM(+), HTN(-)

3) 가족력(family medical history)
확인할 수 없음

4) 경제적 현황, 가족관계, 사회활동, 운동 및 취미활동
술, 담배 하지 않음. 운동 거의 하지 않는다.
보건소에서 약을 받다가 이사오면서 병원으로 오게 되었다.

5) 신체검진, 임상소견 및 검사
(1) 신체검진
혈압: 135/66mmHg 맥박: 69회 BST: 203
oral intake : good defecation : good
fever/chill/myalgia (-/-/-), cough/sputum/rinorrhea(-/-/-), general weakness (-), weigh gain/loss(-)
headache/dizziness(-/-), dyspnea(-), chest pain/palpitation(-/-), anorexia/nausea/vomiting(-/-/-)
urine : 노란색, clear 함, 청진음- 이상없음
Allergy of drug : 없음(-)

<중 략>

7) 문제 목록별 SOAP
#1.
S) 당뇨약 받고 싶다.
O) BST 203
HbA1c 9.1▲
Chest PA: No active processes in both lungs and heart
A) 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병
P) Dx (진단계획): 3개월 간격으로 HbA1c 측정
Tx (치료계획): 꾸준한 약 복용, 외래 내원, BST 확인 후 medication 조절
Ed (환자교육)

참고 자료

없음