건강 사정 Final report [A+]

목차

1. 일반적 사항
2. 주 호소
3. 현병력
4. 과거력(Past history)
5. 건강습관
6. 가족력(Family history)
7. 신체기관별 고찰(Review of System)

본문내용

건강 사정은 개인의 건강상태를 평가하기 위해 포괄적 건강력을 조사하고 신체검진을 수행하는 것으로, 각 대상자들에게 최선의 간호를 제공하기 위한 계획에 필요한 체계적인 자료 수집을 포함한다. 건강 사정 첫 번째는 건강력을 조사하는 것으로, 신체적, 정서적, 사회적, 문화적, 영적, 환경적, 발달수준 7 측면을 통합한다(강지연 외, 2019). 건강력은 종합적인 건강 면담의 가장 중요한 요소다(김금순 외, 2014).
필자는 간호사로서 건강 사정의 중요한 첫 단계인 대상자의 건강력 사정의 중요성을 인지한 후 건강력 사정부터 신체검진(Physical examination) 중 머리/얼굴, 목, 입과 인후, 눈, 귀, 코 (이하 HEENT)와 Respiratory, Heart and Peripheral Vascular System, Abdomen, 마지막으로 Neurologic System, Musculoskeletal System까지 계통을 사정하였으며 최종적으로 작성한 보고서를 다음과 같이 제출한다.

< 중 략 >

1. 주 호소
“당뇨 때문인가, 팔·다리가 혈액순환이 안 되는 기분이야. 찌릿찌릿 해.”
2. 현병력
1) 발병
① 발병일: 2019년 3월 초부터 시작
② 발병형태: 일상생활 중 하루 1∼3회/일 발병하며 점차적으로 1분가량 지속됨.
③ 발병 관련 요인: 피로하거나 직장에서 근무하면서 과도한 스트레스를 받을 때, 자고 일어났을 때 주로 발병 양상을 보임.
2) 특성
① 질병의 성격: 동통 양상은 저리는 양상.
② 동통의 부위와 범위: 손과 발을 포함하여 각 관절 부위 이전까지 해당
③ 강도나 극심도: NRS 3∼6점/10점 기준
④ 시간: 피로, 스트레스, 자고 일어난 시점에 간헐적으로 발병, 지속시간 평균 5분
⑤악화 요인과 완화되는 요인: 일시적으로 마사지 수행 후 완화. 악화 요인 없음.
⑥동반되는 증상들: 특이 동반 증상 없음.
3) 발병 이후의 과정
① 발병 빈도: 3∼4회/주 주기적 발병.
② 진행 과정: 변화 없음.

참고 자료

강지연, 이영희, 김미원, 김향수, 김형숙, 박경희...최은희. (2019). 간호사를 위한 건강 사정(2판: Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking). 파주: 군자 출판사
김금순, 강지연, 권소희, 김명희, 김윤정, 김진아...최정실. (2011). 포널스 건강사정 워크북. 서울: 포널스 출판사.
Carolyn Jarvis. (2017). 건강 사정(7판: Javis Physical Examination&Health Assessment). 서울: 정담미디어.