성인간호학 실습, 응급실 케이스, DI(drug intoxication) 가스교환장애, 저체온, 쇼크의 위험, 피부 통합성 장애의 위험, 체액 과다

목차

1) 내릴 수 있는 진단
2) 우선순위
3) 간호과정 : 각진단별 자료수집-관련요인, 간호진단명, 기대되는결과, 간호중재, 간호수행, 간호평가

본문내용

(2) 우선순위
대상자의 생명 및 안전에 영향을 줄 수 있는 우선순위인 ABC를 근거로 하였을 때, 1, 가스교환장애, 2, 쇼크의 위험, 3. 저체온, 4. 피부통합성 장애의 위험을 우선순위로 하였다.

1. 가스 교환 장애 Impaired gas exchange (9/13 15:20)
SD (주관적 자료)
- (보호자) “화장실에서 의식없이 쓰러져 있는 것을 발견해 데려왔어요.”

OD (객관적 자료)
- 주증상 : Mental state changes, Sweating, Drug Toxicity
- 진단명 : Drug intoxication (DI)
- 의식 상태 : Semicoma
- GCS 3점 (E1/V1/M1)
→대상자의 의식에 심각한 장애가 있고 혼탁하며 자극에 반응이 없다.

<중 략>

관련요인
음독으로 신체 내 HCO3-의 과잉 손실로 인한 의식 수준 저하와 관련된

간호 진단명
가스 교환 장애 Impaired gas exchange (9/13 13:21)
(정의 : Excess or deficit in oxygenation and/or carbon dioxide elimination at the alveolar-capillry membrane)

기대되는 결과
- 대상자의 혈액가스검사 결과 정상범위로 회복된다. (pH 7.35~7.45, PO2 72.0~104.0, HCO3 22~26, O2 Saturation 95~98)
- 대상자의 혈압 수준이 수축기 100, 이완기 80 이상으로 상승 및 유지된다.
- 대상자의 의식이 Drowsy 이상으로 회복된다.
- 대상자의 GCS 점수가 15점 만점에 13점 이상이다. (경도 의식장해)

중재
① 대상자의 활력 징후 및 심전도를 모니터링한다.
→대상자의 Acidosis로 인한 심박출량 저하, BP 저하, 부정맥, 과호흡 및 저체온을 모니터링하여 급성 중재를 제공하기 위함이다.

② ABGA 검사 결과를 모니터링한다.
→대상자의 Acidosis 진행 양상을 감시하기 위하여 pH, PO2, PCO2, HCO3, O2_Saturation을 관찰한다.

③ 대상자의 의식 수준과 GCS를 모니터링한다.

참고 자료

조경숙, 김희경, 박순옥, 배영숙, 황옥남, 권보은 외. (2013). 성인간호학-상(제6판). 서울: 현문사
조경숙, 김희경, 박순옥, 배영숙, 황옥남, 권보은 외. (2013). 성인간호학-하(제6판). 서울: 현문사
NANDA International. (2012). NURSING DIAGNOSIS. Iowa. WILEY-BLACKWELL
신윤희 외. (2012). 기본간호학(5판) Ⅰ,Ⅱ, 서울: 계축문화사
김동구 저. (2012). 이우주의 약리학 강의. 서울: 의학문화사
신윤희 외. (2010). 건강검진(2판). 서울: 정문각