간호과정 (수혈부작용과 관련된 쇼크의 위험, 소양감과 관련된 피부손상 위험성, 오심구토와 관련된 영양불균형 위험)

목차

1. 수혈부작용과 관련된 쇼크의 위험
2. 소양감과 관련된 피부손상 위험성
3. 오심구토와 관련된 영양불균형 위험
4. 면역저하와 관련된 방어능력저하
5. 혈소판감소와 관련된 출혈위험성
6. 수혈부작용과 관련된 고체온
7. 의식수준 변화와 관련된 자가간호결핍
8. 감염관리와 관련된 사회적 고립감
9. 불확실한 예후에 관련된 불안

본문내용

1. 수혈부작용과 관련된 쇼크의 위험
* 간호사정
객관적 자료 : 차고 축축한 피부 , 침상위에 축 처진 상태로 허공을 멍하니 응시함
창백한 얼굴, 의식사정을 위해 어깨를 흔들며 호명 시 반응이 없음

* 간호진단 : 수혈부작용과 관련된 쇼크의 위험

* 간호계획
① 환자의 활력징후가 정상범위에 있다.
(수축기혈압 ; 100-120 사이, 이완기 혈압 60-90 사이, 맥박 60-100 사이, 호흡수 16-20 사이, 체온 37.5 이하)
② 환자의 의식상태가 alert 한 상태로 GCS 15 점에 있다.
③ 환자의 피부의 색깔에서 창백함이 없고, 혈색있는 상태로 돌아온다.

* 간호중재
① 활력징후를 측정한다.
-------> 이론적 근거 : 활력징후는 환자상태의 기본적인 정보를 제공한다. 저혈압과 맥 박수의 증가는 쇼크를 의미한다.
② 지속적인 환자 V/S을 Monitoring 한다.

참고 자료

없음