간호관리학) RCA

소개글

RCA 사례랑 생선 도식도잇어요~~
해결과정까지 다있어요

목차

1. Scenario
2. Root Cause Flow chart
3. Fish bone
4. Correct action

본문내용

#Scenario
환자는 자궁근종 수술 후 시행한 검사결과에 따라 수혈을 시작하였다.
수혈 전, 시작 직후, 15분 후, 총 3번의 V/S을 측정하였고, V/S는 정상수치를 보였다.
이 후 수혈을 하는 동안 대상자는 오한을 느꼈고 이를 간병인에게 말했다. 간병인은 단순히 추워서 오한을 느끼는 것으로 생각하고 간호사에게 알리지 않고 뜨거운 물을 적신 수건을 대상자에게 덮어주었다.
또한 간병인은 수혈이 끝난 후, 직접 수혈 클램프를 잠갔으며 환자와 간병인은 간호사에게 수혈이 끝났음을 알리지 않았다. 그 후 routine V/S을 측정할 시간이 되어 학생간호사가 측정하러 갔을 때 열이 39도 이상으로 측정되어 간호사선생님에게 알렸다.

<중략>

변원 내 정확한 수혈 가이드 라인 마련
1. 수혈관리위원회 조직
: 위원 선출
2. 수혈관리위원회 회의
- 기존의 수혈 가이드라인 확인 및 피드백
- 수혈 가이드 라인 수정 및 홍보
- 병원 내 수혈 사고 주기적인 피드백

참고 자료

없음