간호관리학 근본원인분석(RCA)-투약오류

소개글

"간호관리학 근본원인분석(RCA)-투약오류"에 대한 내용입니다.
투약오류에 관한 사례 제시 및 단계별로 근본원인분석 해두었습니다.
개인적 차원과 조직적 차원에 따른 개선 및 예방 전략도 포함되어있습니다.

목차

1. 사례 상황 진술 : 사례 6, 정확한 환자에게 투약되지 못한 투약 사고
2. 문제점
3. 원인분석
4. 개선활동 및 예방전략

본문내용

1. 사례 상황 진술
75세 여자 환자는 모든 진료 결과에 대해 불안해하며 불면증을 호소하여 Alprazolam 0.5mg을 오후 9시에 정기적으로 경구 투여를 받고 있었다. 휴가 후에 초번으로 첫 출근을 한 간호사 A는 오후 9시에 투약을 위해 환자의 병실에 가서 환자복을 입고 있는 할머니께 "약 드세요."하면서 약을 드리고 왔다. 30분쯤 지나서 다른 환자가 "오늘은 왜 약을 안 주냐"면서 간호사실로 나와 문의하여 확인한 결과 오후 9시에 환자의 병실에 있던 할머니는 같은 연령대의 옆 병실 환자였다. 서로 이야기를 나누다가 그 환자가 잠깐 화장실 간 사이에 병실에 남아있던 옆 병실 환자는 간호사가 약을 먹으라고 주니 자신의 약으로 생각하고 그 약을 복용하였다.

2. 문제점
: 투약 시, 5 rights를 제대로 지키지 않아서(환자 확인을 제대로 하지 않아서) 다른 환자에게 해당 약물을 투여하는 사고가 발생하였다.

참고 자료

없음