중환자실 차트 기록법(Observation chart 기록법)

목차

Observation chart 기록법
1. 목적 및 개요
2. 작성지침

본문내용

Observation chart 기록법
1. 목적 및 개요: 중환자 간호단위에서 집중 관찰한 정보 및 간호내용을 기록하는 서식지로, 환자상태의변화와 주어진 간호내용을 자세히 파악하기 위함.
2. 작성지침 : 등록번호/성명/생년월일은 Embossing Card를 사용할 수 있다.
1) 년월일 : 년/월/일의 형태로 기록하며 년도는 끝의 두 자리만 기록한다.
2) 간호단위/진료과 : 간호단위와 진료과를 기록한다.
3) 진단명 : 현재 시점의 진단명을 기록한다.
4) 수술명 : 빨간색 볼펜을 이용하여 수술명을 기록한다.
5) 수술일수#: 빨간색 볼펜을 이용해 수술당일은 OP로 표기하고 그다음날부터#1,2,3,4로 기록한다.
6) 입원일수# : 입원 당일을 1일로 시작한다.
7) 중환자실 체류일수# : 중환자실 입실일을 1일로 시작한다.
8) 혈액형 : 빨간색 볼펜을 이용하여 ABO타입과 Rh타입을 함께 기록한다.
9) 식이 : 처방 된 식이의 종류와 섭취열량을 기록하며, 하루 중 식이가 바뀌었을 경우 변경 전 식이 옆에 화살표를 한 후 변경된 식이를 기록한다.
10) 담당간호사 : 담당간호사 성명을 기록한다. 각 duty별로 담당 간호사가 모두 시행한 경우는 이하의 간호행위에 대한 서명을 한번만 할 수도 있다.
11) 지정의/주치의: 지정의, 주치의를 기록한다.
12) 체중, 신장 : 체중과 신장을 Kg과 cm단위로 기록한다.
13) 복위/흉위/두위 : 측정이 이루어진 해당 항목에 표시하고 cm단위로 기록한다.
14) 환자분류 : 각 병원의 중증도 분류 도구에 따라 환자의 `군`이나 점수로 기록한다.

참고 자료

없음