만성신부전 CKD 케이스/간호과정/체액과다/전해질불균형의 위험/빈혈과 관련된 피로

소개글

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목차

1. 대상자 진단검사 결과
1) 혈액검사
2) ABGA
3) 24시간 소변검사

2. 약물요법

3. 간호과정
1) 신기능 저하와 관련된 체액과다
2) 질병과정(빈혈)과 관련된 피로
3) 신기능 장애와 관련된 전해질 불균형의 위험

4. 참고문헌

본문내용

간호진단
신장 기능 저하와 관련된 체액과다(Excess fluid volume)
정의 : 체액의 과잉 정체
진단일 : 10/1

의미있는 자료(간호사정)
[S] 주관적 자료
- “팔, 다리가 땡땡해서 불편해요”
- “며칠 사이에 부쩍 많이 붓는 것 같아요”

진단의 합리적근거
• 콩팥기능부전상태가 되면 콩팥의 수분배설 기능에 장애가 생겨 체액이 정체된다.

목표 및 기대 결과
• 단기목표 •
① 대상자는 2일 이내에 활력징후가 정상범위 (target 범위)를 유지한다.
( BP target 135/85< )
② 대상자는 1일 이내에 시간당 소변 배출량이 30mL 이상이 된다.
대상자는 2일 이내에 I/O target 범위를 유지한다.
③ 대상자는 5일 이내에 더 이상의 체중의 증가가 없다.
④ 5일 이내에 대상자의 사지 요흔성 부종이 +1로 완화된다.
⑤ 대상자는 교육 후 저염식이, 수분섭취 제한의 중요성을 말로 설명할 수 있다.

• 장기목표 •
- 4/12까지 대상자는 체중증가가 나타나지 않는다.
① 대상자는 퇴원 시 까지 혈청 Cr, BUN, GFR 수치가 정상 범위를 유지한다.
② 대상자는 퇴원 시 까지 섭취량과 배설량의 균형을 유지한다.

간호계획
진단적 계획
1. 체액과다로 인한 vital sgin의 변화가 있는지 관찰한다.
- 혈압상승, 호흡수 증가, 얕은 호흡 -

2. 체액과다와 관련된 임상증상을사정한다.
• 단기간에 체중 증가
• 의존(dependent)부위의 요흔 부종
• 배출량을 초과하는 섭취량
• 소변 비중의 변화(1.010 미만)
• 핍뇨

3. 체액과다로 인한 혈역학적 상태변화가 있는지 사정한다.
• 팽창된 경정맥과 손 정맥
• CVP 상승
• 말초도약맥박
• 혈압 상승
• 폐동맥 이완기압 상승
(폐모세혈관쐐기압을 포함한)

4. 매일 같은 시간 대상자의 체중을 측정하고 변화를 확인한다.

참고 자료

송경애 외(2017), 최신기본간호학Ⅰ, 수문사
송경애 외(2017), 최신기본간호학Ⅱ, 수문사
황옥남 외(2018), 성인간호학(상권), 현문사,
황옥남 외(2019), 성인간호학(하권), 현문사,
박은영 외(2023), 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 현문사
서울대학교병원 간호본부(2023), 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원
최명애 외(2018) 임상약리학, 현문사.
KDOQIClinical Practice Guidline for CKD: 2020 Update