환자 인수인계 보고서

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한 명 환자의 EMR을 보면서 환자의 수액, 투약, 검사, 협진, 처방, 기타에 대한 사항을 인수인계한다.

성별/연령: 여/90세
질병명: 상세불명의 심부전
수술명: -

입원경로/주호소
입원 3일전부터 Fever
입원 전날 밤부터 G-weakness, N/V 지속, 증상 호전되지 않아 ER 통해 입원

C/C: abd pain(상복부 통증), fever, N/V,dyspnea

수액/주사
- sailne 500ml inj qd (prrn)
- DW 5% 500ml inj qd (prrn)
- nephramine 250ml inj qd
- gaster 20mg inj bid
- avelox 400mg inj qd

경구투약
- Aldactone tab 25mg qd
- concor tab 2.5mg qd

특수검사
6/11 CT Abdomen Non-contrast
6/11 CT chest Non-contrast
6/11 Abdomen supine
6/26 chest-PA

활력징후
6/11 ER내원당시
BP: 90/60 P: 100 RR: 20 BT: 39.1,
SPo2: 88% BST: 122

6/22 31W 전원 당시
BP: 80/60 P: 68 RR: 20 BT: 37.0,
SPo2: 96%

특이사항
과거력
- 호흡기 질환(폐렴) 밀양 윤병원▶알수없음
- 뇌혈관질환(치매) 부산봉생병원▶13년전
- 신장파열수술 부산대병원▶10년전

<중 략>

검사결과
6/11 CT Abdomen Non-contrast 결과
right nephrectomy state
GB distension with sludge
R/O cholecystitis
6/11 CT chest Non-contrast 결과
underlying cardiomegaly and coronary calcifications both lung scur dependent atelectasis at BLL otherwise unremarkable

참고 자료

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