환자안전관련사고사례/투약오류사례/문제점도출/환자안전예방간호/간호사측면/의료환경측면/제도적측면/교육적측면

소개글

기본간호학 이론수업에서 과제로 제출하였던 환자안전예방간호 투약오류사례 입니다.

목차

1. 환자안전관련사고(투약오류) 사례 제시
2. 문제점 도출
3. 도출된 문제점을 바탕으로 환자안전예방간호 활동
4. 소감 및 개선
5. 참고문헌

본문내용

내시경 후 처방·투약 오류로 식물인간…의료진 벌금형
2013년 6월 22일 오전 11시 수원시 소재 병원 검진센터에서 A(42)씨로부터 목이 결리니 위내시경을 마친 후 잠들어 있을 때 목 근육을 풀어줄 수 있는 약을 투약해달라는 환자의 요청에 의사 조씨는 간호사 김씨에게 근육이완제 주사가 병원에 있는 지 알아볼 것을 요청. 김씨는 약품정보검색사이트 통해 ‘베카론’이 근육이완제로 분류된 것을 확인 후 약품 코드를 조씨에게 알림. 하지만, 베카론은 내시경을 마친 상태의 피해자에게 사용할 필요가 없는 약품일 뿐 아니라 인공호흡 준비를 하지 않은 상태에서 사용할 경우 호흡곤란 등의 치명적인 결과를 초래할 수 있는 약물이며 근육이완제가 아닌 호흡근육을 이완시켜 수술을 쉽게 하는 마취제임. 조씨는 베카론의 약효나 주의사항 등 인지 및 확인하지 않은 채 근육이완제로 오인 ......<중 략>

참고 자료

한국의료분쟁조정중재원 (의료분쟁 사례 및 의료사고예방 참고) https://www.k-medi.or.kr
의협신문 (투약사고 사례 참고) http://www.doctorsnews.co.kr
환자안전을 위한 투약간호 개선활동. 안윤문·이은향·이승현, 부산성모병원 간호부, 약제팀, 전산운영팀 (환자안전예방간호 활동 참고)
투약오류 경험률 감소를 위한 시스템 개선활동. 울산대병원 산부인과 52병동. 건강보험심사평가원 2014년 6월호 뉴스레터 기사4 (환자안전예방간호 활동 참고)
판례를 이용한 환자안전관련 간호과오 예방교육이 간호사의 안전지각, 안전통제감, 자율성 및 책임수용성에 미치는 효과. 김기경·송말순·이준상·김영신 등. 간호행정학회지 논문. 2012
투약오류예방시스템구축에따른환자안전문화와환자안전행위계획.김명수등.성인간호학회지.2015