intestinal obstruction-간호과정

소개글

간호진단 3개, 우선순위 1위에 대한 간호과정 작성하였습니다.
환자 사정에 대한 내용은 없으며, 간호진단 우선순위부터 간호과정 평가까지 작성되어 있는 레포트입니다.

목차

1. 간호진단 목록
2. 간호과정 기록
3. Reference

본문내용

진단진술: 장관 내 압력 상승과 관련된 체액 부족

<과학적 근거>
체액 부족이란 실제적 혹은 상대적 상실과 관련되어 혈관, 세포 내 또는 세포 간에 탈수가 일어난 상태이다. 체액 부족이 심각하고 치료되지 않으면 저혈량성 쇼크를 초래하기 때문에 조기에 인식하고 중재하는 것이 필요하다.
장관 내 압력이 상승하면, 장액의 분비량이 재흡수량보다 많아져 체액 정체로 이어지고, 곧 심각한 순환 혈액량의 감소를 일으킨다.
***씨는 심한 복통, 오심과 구토를 주증상으로 10월 5일 응급실을 통해 입원하였다. 심한 복통의 원인을 알아내기 위해 복부 X-선 검사를 실시하였고, 소장의 팽만이 나타나있었고, 이를 통해 장관 내 압력이 상승해 있음을 확인하였다. 또한 Lab 검사결과 상 탈수를 의미하는 HCT, Na+, creatine 수치가 상승되어 있음을 발견하였다. 따라서 이에 따른 체액 부족 완화에 대한 간호 중재가 필요하다.

․ 객관적 자료 – 구강 점막이 건조함.
- 복부의 피부가 축축하고 긴장도가 저하되어 있음.
- V/S : 110/70 – 128 – 28 – 37.0
- 이상 lab결과 : HCT (▲), Na+ (▲), creatine (▲)
- 복부 X-ray 상 소장 팽창되어 있으며,
여러 개의 작은 공기가 사다리 모양처럼 보임.

․ 주관적 자료 - “배가 부풀어 오르는 느낌이 들어요.”

장기목표: 대상자는 퇴원 전까지 체액과 전해질 수치가 정상범위이다.
단기목표: 대상자는 24시간 이내에 복부 청진 시 정상적인 장음이 들린다.
대상자는 24시간 이내에 복부의 팽만감을 호소하지 않는다.
대상자는 2일 이내에 I/O 균형을 유지한다.
대상자는 2일 이내에 V/S가 정상적인 수치가 된다.

참고 자료

신경림 외(2019). 성인간호학 상, 현문사.
신경림 외(2019). 성인간호학 하, 현문사.
양선희 외(2019). 기본간호학1, 현문사.
양선희 외(2019). 기본간호학2. 현문사.
원종순 외(2018). 간호과정과 비판적 사고 제2판, 현문사.