복식 전 자궁 절제술, OPD TAH EMR CASE, 여성간호학실습 케이스

소개글

- 전 자궁 절제술, 여성간호학 실습 케이스입니다. 간호과정 3개, 간호진단 3개 작성하였습니다.
- 간호 계획에 이론적 근거, 간호 수행에 수행 후 결과를 같이 작성하였으며, 수행 작성 시 바이탈, 랩검사 결과, FOLEY CATHER SITE 관찰 양상 등의 표를 첨부하여 세세하게 설명하였습니다.
- 또한 수술 후 경과에는 I/O, 배액 양상, NRS, 간호교육 내용, LAP 검사 결과 참고치를 넣어 대상자에 대한 객, 주관적 자료를 수집하기 용이하게 작성하였습니다.
- 부인과에서 시행되는 검사, 해당 질병 병태생리, 자주 사용되는 약물들을 위주로 세세하게 작성하였기 때문에 부인과 케이스 작성시 큰 도움이 될 것이라 생각합니다.
- EMR 내에 초경연령, 월경력, 산과력, 가족계획에 대한 부분은 없었기에 이는 작성되지 않았지만, 그 외에 일반적 간호정보, 사정이 세세한 편입니다.
- 병태생리를 작성하기 귀찮으신분들은 그대로 베껴도 되실겁니다 (현문사 기준 작성)
- 문서 스타일, 그리고 간호진단, 수행, 문헌고찰, 간호사정 등 어느하나 꼼꼼하지 않은 것이 없기에 구매하시면 큰 도움이 되실겁니다. 그럼 참고하셔서 알차고 좋은 케이스 작성하시길 바랍니다 굿럭!

목차

1. 질환에 대한 문헌고찰
1) 자궁근종이란?
2) 병리기전
3) 원인
4) 임상증상
5) 치료
6) 간호

2. 간호 사정
1) 일반적 간호 정보
2) 최종진단명
3) 검사실 검사
4) 부인과 환자의 진단적 검사
5) 투여약물
6) 수술 후 경과

3. 간호 과정
1) 수술과 관련된 급성 통증
2) 수술과 관련된 감염 위험성
3) 수술과 관련된 출혈 위험성

본문내용

2. 간호 사정
1) 일반적 간호 정보
07/02 TAH pre OP care 위해 입원함. 07/03 TAH OP 예정임. USG: 8cm myoma, 조직 검사 결과 Leiomyoma multiple. V/S: 136/86-70-19-97%-37.1, 과거병력은 목디스크, 알레르기는 게보린 있음. 그 외 신체검진 결과 정상임.
07/03 Pfannestiel’s incision, TAH OP 시행함. Post OP, V/S: 85/54-60-37.2-97%, “수술 부위가 조금 아파요” 라고 말하며, 얼굴을 약간 찡그리고 있고, NRS 사정 시 2점이었음. PCA 부착 중으로 그 후에도 간헐적으로 통증을 호소하였다. 오더FH CBC 시행 결과 WBC 10.4▲, RBC 3.24▼, Hb 9.8▼, Hct 29.6▼, PLT 146▼, Foley catheter keep & drainage, apply ab.binder 상태임.

<중 략>

입원동기와 현 병력 : USG: 8cm myoma, 19년 07월 03일 TAH OP 예정인 환자로 07월 02일 금일 pre OP care 위해 admission Get OP.

<중 략>

3. 간호 과정 : 07/03 (수술 당일)

간호진단 1 : 수술과 관련된 급성 통증

간호사정
주관적 자료: “수술부위가 조금 아파요“, 얼굴을 조금 찡그림.
객관적 자료: TAH 수술 시행(7/3), NRS 2점(7/3), PCA 부착(7/3~4), 간헐적으로 통증 호소함, Bed rest (7/3)

<중 략>

간호진단 2 : 수술과 관련된 감염 위험성

간호사정
주관적 자료: none.
객관적 자료: TAH 수술 시행(7/3), Post OP WBC 10.4 ▲(7/3), Insert Foley with urine bag(7/3), op wound oozing 관찰 중임(7/3).

참고 자료

김증임 외 공저 (2020). 제 10판 모성간호학 여성건강간호학1. 수문사
강미경 외 공저 (2018). 간호과정 실무지침. 서울대학교병원 간호본부