[A+ 과제] 간호관리실습 환자 안전 사건 (간호 사고) 분석 (Fish bone, 예방법, 관리자의 행동)

소개글

간호관리실습 환자 안전 사건 (간호 사고)를 분석한 과제입니다.
Fish bone, 예방법, 관리자의 행동 기술
만점받은 과제입니다.

목차

1. Fish-bone (Cause and Effect Diagram)을 사용하여 사고원인을 파악하시오.

2. 해당 환자안전사고를 어떻게 예방할 수 있는가에 대해 기술하시오.

3. 환자안전사고 발생시 관리자의 적절한 행동을 기술하시오.
1) 위기발생시 관리자의 역할
2) 위기 발생시 사고 조사의 순서

본문내용

사례에서 볼 수 있는 문제점은 의사가 투약을 할 때에 5R를 지키지 못하였다는 것이다. 5R은 정확한 약, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 경로, 정확한 대상자로 투약시 의료인이 반드시 숙지하여야 할 사항이다. 하지만 위의 사례는 정확한 약의 용량을 확인하지 아니하였고 그로 인해 환자는 사망에 이르게 되었다. 또한 정확한 내용만을 기재하여야 하는 의무기록지를 위조하였으며 사망원인을 위조하였다.
이를 예방하기 위해서는 5R를 제대로 확인하도록 하여야 하는데, 그를 위해서는 먼저 인력부족 문제를 해결하는 것이 중요하다. 부족한 인력은 의료의 질 하락을 가져올 수밖에 없다. 전공의 특별법이 제정되었음에도 이것이 지켜지지 않고 있는데, 이 법이 지켜지는 지에 대한..

<중 략>

참고 자료

https://www.etnews.com/20161024000357
의료기관평가인증원, 중대한 환자안전사고 관리방안, 2019
김복남, 황지인, 이순교, 황정해, 최윤경. 제 2판 현장전문가가 쓴 환자안전실무지침서. 현문사, 서울 특별시. 399pp.
대한환자안전학회. 2016. 환자안전 개념과 적용. ㈜박영사, 서울특별시. 453 pp.