투약오류 사례조사 (A+과제, 병원내감염)

목차

1. 무슨 문제가 있었는가?
2. 관련된 사람은 누구누구이고, 문제와 어떻게 연관되어 있는가?
3. 문제가 발생한 원인은 무엇이었는가?
4. 해당 의료사고에 대해 어떠한 법적 조치가 이루어졌는가?
5. 향후 유사사례 재발방지를 위한 방안은?

본문내용

서울대학교 병원에 입원중인 환자에 대하여 종양 부분과 전이된 양쪽 임파선을 제거하고, 그 부위에 왼쪽 허벅지 살을 떼어 붙이는 수술을 성공적으로 마친 후, 회복기 치료를 위하여 입원실로 옮기게 되었다. 간호사는 수술 후 회복을 취하는 환자에게 처방된 근이완제인 베큐로니움 브로마이드를 투약하였다. 그런데 위 베큐로니움은 전신근육을 이완시켜 수술을 쉽게 하는 작용을 가진 마취보조제로서 수술 후 회복과정에 있는 환자에게는 사용되지 않는 약제일 뿐 아니라 호흡근을 마비시키는 작용을 하기 때문에 환자에 대한 인공호흡 준비를 갖추지 않은 상태에서는 사용할 수 없고 인공호흡 준비 없이 투약할 경우 피해자에게 치명적인 결과를 초래하는 약품이다.

참고 자료

양선희 등, 기본간호학2, 현문사, 2020, 292~295쪽
의약품 사용과오 (Medication Error) 예방을 위한 가이드라인, 보건복지부 의약품정책팀, 13~14쪽
“판례정보” , http://www.law.go.kr/%ED%8C%90%EB%A1%80/(2005%EB%8F%848980) , 2020-04-09
“Simple steps to reduce medication errors”,
https://www.nursingcenter.com/journalarticle?Article_ID=3603336&Journal_ID=54016&Issue_ID=3603170, 2020-04-09