결핵 case 진단명은 ~관련된 비효과적 기도청결 (간호계획 많고 근거 있음) A+

소개글

환자는 fever, chilling, Cough, Sputum으로 인해 입원한 환자로 검사결과 결핵 판정 받았습니다. 우선순위에 따른 간호진단 6개를 나열하고 그 중 간호진단은 "분비물 과다와 관련된 비효과적 기도청결"입니다. 이에 따른 간호과정에서 간호계획은 13개의 계획과 계획의 이론적 근거를 전공서적을 토대로 모두 제시했습니다. 간호계획이 많기 때문에 참고하시기 좋습니다! 또한 간호수행도 날짜, 시간, 결과를 표로 보기좋습니다.

약물은 15개로 약명(사진까지),용법, 약리작용, 부작용,간호중재로 열심히 조사했습니다.

결핵에 대한 질병스터디(문헐고찰)와 모든 자료들을 질병관리 본부 사이트나 전공 서적을 참고 하였습니다. 열심히 한 case이므로 참고가 될 수 있으면 좋겠습니다.

목차

A. 자료수집양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력
2) 자료수집
(1) 인적사항
(2) 간호사정
A.문진
B. 신체검진
3) 관련자료사정
(1) 대상자의 약물요법
(2) 대상자의 진단적검사(종합의의포함)
4) 대상자의 질병 스터디

B. 간호과정
(1) 간호진단 목록(우선순위 별)-6개
(2) 간호과정 기록

본문내용

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력
○ 과거력
75세 남 환자 내과사례7씨는 가족력이 없으며 과거부터 HTN을 앓고 있다. 2019년 5월 8일에 왼쪽 시상하부에 ICH이 있어 본원에서 conservation care 후 재활 치료를 위해 6월 15일에 전원하였던 재활병원 입원 중 6월 27일부터 ferver이 있어 내원하였다. 그 외 DM, Hepatitis, Allergy, Tb에 대한 과거 병력은 없었다.

○ 입원일- 사정 전
2020년 7월 2일 PM 6시 휠체어를 타고 외래를 통하여 입원하였다. C.C는 fever로 이외에도 chilling, Cough, Sputum 을 호소하였다. 본원에서 5월 8일에 ICH 진단받으신 분으로 재활병원으로 전원하여 치료받다가 2019년 6월 27일부터 상기 증상이 시작되어 내원하다 외래를 통해 입원했다. 당시 V/S는 140/90-74-18-38로 BT가 좀 높았다. Mental 명료한 상태였고 Motor 정상이었다. BLD, URN, 수탁검사를 시행하고, 낙상 고위험군. 욕창은 23점으로 정상에 속했다. 통증 평가는 NRS 3등급이 이며 낙상 주의, 화재 주의, 도난 주의 교육하였으며 환자가 복용 중인 자가 약을 가져오지 않았다. r/o pneumomia로 PM 8:40 주치의가 Chest CT 결과를 알려 격리병실로 옯기자 했다. PM 8:50 보호자에게 전화 연락하여 CT결과내용과 격리병실로 옮겨야 함을 설명했다. 그에 동의하고 내일 오전 회진시간 맞춰 병원 내원하기로 했다. PM 9시 Mental 명료, GCS는 E4,V4M6이고, Dysarthria 있으며 격리 위해 휠체어 타고 중환자실 격리실로 전실했다. 7월 2일 18:00 MUTERAN로 점액을 윤활하게 하여 객담을 배출시키고, TAZOFERAN으로 항생제 처방했다.

참고 자료

성인간호학 상( 현문사, 신경림 외 , 2019)
간호과정과 비판적 사고(현문사, 원종순 외, 2018)
서울대학교 병원 의학정보https://terms.naver.com/list.nhn?cid=51007&categoryId=51007
드러그 인포 https://www.druginfo.co.kr/login/loginForm2.aspx?aaa=1
질병관리 본부 http://health.cdc.go.kr/health/Main.do
널싱스킬 https://www.nursingskills.kr/Home/tabid/40/Default.aspx
의학용어 http://www.kmle.co.kr/