체액 불균형 ; 체액 과다, 자가관리향상 가능성, 낙상 위험성

목차

Ⅰ. 간호사정
1. 기본정보
2. V/S
3. BST
4. 임상검사
5. 투여약물

Ⅱ. 간호 진단 (우선순위별)
1. 간호 진단에 따른 중재

참고문헌

본문내용

1. 대상자의 상태를 확인한다.
• 계획 및 수행
- 4시간 마다 활력징후를 측정하고, 매일 아침 같은 옷을 입고 체중을 측정하여 변화를 기록한다.
- 혈당을 측정한다.
- 피부상태와 부종을 확인한다.
- 8시간마다 I/O 체크를 한다.
- 소변 횟수 및 소변량과 소변색 등을 확인한다.
- 면담을 통해 식이습관, 생활습관, 운동, 수면습관, 체중증가에 대해 확인한다.
- 신장 기능 및 혈관장애를 확인한다.

• 이론적 근거
- 체액량이 증가하면 혈액이 혈관에 미치는 압력이 증가하게 되고 세포외액량이 증가하여 부종이 생기기 때문에 혈압을 측정하여 원인을 파악하고, 적절한 간호를 수행한다.
- 혈당을 지속적으로 측정함으로서 대상자의 경과를 알 수 있고 적절한 간호를 제공할 수 있기 때문이다.
- 부종은 체액과다 시 세포외액량의 증가로 인해 발생하기 때문에 부종정도를 확인하여 문제점을 파악하고 적절한 간호를 제공한다. 부종으로 인해 피부장애가 생길 수 있으므로 이에 대해 확인한다.
- I/O의 균형을 확인하여 체액 정체여부를 확인할 수 있다.
- 몸에 수분이 과다할 경우 신장에서 여과되는 소변량이 증가하여 소변 횟수와 소변량이 증가하고, 소변의 색은 많은 수분에 의해 희석되기 때문에 체액량에 대해 확인할 수 있다.
- 체중의 급격한 증가는 수분의 증가일 수 있기 때문에 체중이 급격히 증가되었는지 서서히 증가되었는지 확인하고 식이와 생활 습관 및 운동 습관을 사정하여 질병을 관리하고 체내 수분량을 조절할 수 있도록 간호를 제공한다.
- 당뇨로 인한 합병증으로 신장기능이 저하되고, 혈관 장애가 생길 수 있으며 이는 부종을 유발하는 원인으로 작용할 수 있으므로 이를 사정하고 적절한 간호를 제공한다.

2. 부종완화간호를 실시한다.
- 2시간마다 체위를 변경한다.
- 4시간마다 피부간호를 시행한다.
- 처방에 따라 이뇨제를 투여한다.

참고 자료

조경숙 외. 「성인간호학-상 6판」. 서울. 현문사(2013).
이영숙 외. 「여성건강간호학Ⅱ」. 서울. 현문사(2014).
양선희 외 (2014), ⌜기본간호학1⌟, 현문사
병원간호사회 (2005). 간호안전관리지침(개정6판). 11-14. 보바스기념병원