투약오류 법정 문제 사례, 빈크리스틴(Vincristine)

목차

1. 사례. ‘종현이 사건’
2. 투약 오류 예방책 제정
3. 투약에 대한 간호사의 역할

본문내용

사례. ‘종현이 사건’
2007년 4월, 6살 종현이는 '급성림프모구성 백혈병'판정을 받게 되었습니다. 그나마 다행스럽게도 종현이의 병은, 골수이식을 받지 않고 항암치료만으로 90% 이상 완치가 가능했습니다. 그 후 종현이는 3년간 16차 걸쳐 집중 항암치료를 받았고, 12차 항암치료를 시작하기 위해 2010년 5월 19일 저녁 8시 인천 구월동에 위치한 길병원에 입원했습니다. 10시에 소아과병동 처치실에서 레지던트 1년 차가 척수 강 내 주사로 항암제 '시타라빈' 3.5cc를, 정맥주사로 항암제 '빈크리스틴' 1.46cc를 놓기로 돼 있었습니다. '시타라빈'과 '빈크리스틴' 두 항암제는 무색 투명한 액체로 용량만 다를 뿐 색상으로는 구분되지 않는 약물이었습니다. 그러나 1년 차 레지던트는 두 항암제를 다 꺼내놓고 주사기로 뽑으면서 약물이 바뀌게 되었고, ‘빈크리스틴’이 척수강 내로 투여되고 말았습니다.

참고 자료

없음