SOAP note

목차

1. SOAP note 1
(1) subjective information (주관적인 정보)
(2) Objective information (객관적인 정보)
(3) Assessment (사정/평가)
(4) Plan (계획)

2. SOAP note 2
(1) subjective information (주관적인 정보)
(2) Objective information (객관적인 정보)
(3) Assessment (사정/평가)
(4) Plan (계획)

본문내용

① Onset : 2014.06.07
② Chief Complaint(C/C) : 입원당시에는 구토, 현재는 발열
③ Present illness(PI) : 오심, 구토, 설사, 객담, 기침, 영양불량으로 인한 체중감소(10kg) 등의 증상이 나타나 ER통해 입원함
현재는 병원에서의 치료과정을 통해 소화지연이나 구토 등의 증상은 나타나지 않고 욕창의 크기도 감소됐으나, 열은 계속해서 오르고 내리는 것을 반복함

<중 략>

∘ 고체온
- 규칙적으로 체온(활력징후)을 측정하고 변화양상을 확인한다.
- 균 배양 검사(Sputum이나 stool)와 혈액검사를 보내고 결과를 확인한다.
- 정맥으로 수액을 제공하여 Hydration을 시켜준다.
- 환자의 겨드랑이에 Ice bag을 적용한다.
- 환자의 이마에 물수건을 대준다.
- 환자의 신체를 최대한 노출시킨 뒤 몸을 미지근한 물수건으로 닦아준다.
- 환자의 의식을 지속적으로 사정한다.
- 환자의 환의와 시트를 자주 교환해준다.

<중 략>

Objective information (객관적인 정보)
- 얼굴은 약간 창백하며 호흡이 약간 빠른 편임
- 사람에 대한 지남력 외에는 떨어진 상태로 의사소통은 고갯짓으로 가능한 정도
- Foley cath를 갖고 있으며 부동상태로 낙상위험성(13점)이 높고 욕창(11점)이 생긴 상태
- 전반적으로 기능이 떨어져 혼자 할 수 있는 것들이 거의 없음
- V/S : BP 130/80mmHg, BT 36.1℃, HR 96회/분, RR 24회/분
- ABGA : PCO2 95mmHg, PO2 66mmHg, HCO3 33.1mmHg(호흡성 산증+보상)

참고 자료

없음