건강보험심사청구 족보

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사회보장
유럽에서 실시하고 있는 사회보험의 사외화 미국의 대송황시기에 등장한 긴급경제보장위원회의 보장이란 용어가 합쳐져서 탄생한 것으로 알려져 있다.
사회보장제도-사회구성원에게 생활의 위허이 발생했을 때 사회적으로 보호하는 대응체계를 가리키는 포괄적인 용어

사회보장기본법 제3조 제1호
사회보장이랑 출산, 육아, 실업, 노령, 장애, 질병, 빈곤 및 사망 등의 사회적 위험으로부터 오든 국민을 보호하고 국민의 삶의 질을 향상시키는데 필요한 소득서비스를 보장한는 사회보험, 공공부조, 사회서비스를 말한다 라고 정의.

사회보장 보험 종류
사회보험: 국민건강보험, 노인장기요양보험, 국민연금, 고용보험, 산업재해보상보험
공공부조: 국민기초생활보장, 의료급여
사회서비스: 노인복지서비스, 장애인복지서비스, 아동복지서비스, 가족복지서비스
건강보험제도: 질병이나 부상으로 인해 발생한 고액의 진료비로 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 국민들이 평소에 보험료를 내고, 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다.

건강보험제도읭 역할분담
건강보험 가입자 및 피부양자 자격관리- 취득, 상실, 변경 등
보험료 부과 및 징수
보험급여 관리- 수진내역통보제 등
건강검진, 예방 및 건강증진사업 수행
요양기관에 대한 보험비용의 지급
에약회사와 협상을 통해 약가결정
상대가치점수당 단가(환산지수)계약 체결

요양기관: 병.의원 및 약국
보험급여: 진료수가 산정 및 본인부담금 수남
보험진요비 청구: 청구명세서 작성 및 청구, 삭감분석, 이의신청 등
보험관리: 진료비 통계, 진료기준 질의, 진료수가 관리

건강보험 심사평가원
요양급여비용의심사
요양급여 적정성의 평가
허위 과잉 청수 심사-부당청구 등
심사기준 및 평가기준의 개발

보건복지부
건강보험 제도 관련 정책결정
유권해석(공권적 법률해석)
요양기관 행정지도
공단, 심사평가원 감독

참고 자료

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