보건의료정보관리사(의무기록사) 국가고시 공부 자료 -의무기록정보학-의무기록 서식, 필수내용 및 분석

소개글

18년도 보건의료정보관리사 합격자입니다.
국시준비하면서 정리하고 공부했던 자료입니다.

목차

1. 의무기록의 작성 및 흐름
2. 의무기록의 기재 내용
3. 의무기록의 고려사항*
4. 법적으로 요구되는 의무기록 작성 내용
5. 의무기록의 기본 서식
6. 특수기록
7. 외래기록

본문내용

1. 의무기록의 작성 및 흐름

- 의무기록은 원무과에서 환자의 인적사항을 기록하게 되면서 시작
- 작성된 의무기록은 퇴원 후 24시간 이내에 의무기록부서로 전달되어야 하며 24시간 이후에는 수정이 불가능함 (수정 시 사유 필요)

2. 의무기록의 기재 내용
- 크게 행정/인구통계학적 자료, 임상자료로 나누어지며 날짜와 기록자의 서명이 반드시 있어야 함

1) 행정/인구통계학적 자료 (차트 맨 앞장에 위치) : 환자 이름, 주소, 전화 번호 등 기본 인적 사항, 각종 동의서 등의 자료

2) 임상자료 (환자의 상태, 치료 경위 및 경과에 관한 정보를 포함) : 진료기록, 간호기록, 진료지원자료의 세 가지 내용으로 구분

3. 의무기록의 고려사항*
- 진본성
- 정확성
- 저작권
- 복붙금지
- 기록의 완결성

4. 법적으로 요구되는 의무기록 작성 내용

1) 진료기록부
- 환자의 인적사항
- 주된 증상, 병력, 가족력
- 진단결과 또는 진단명
- 진료경과
- 치료 내용
- 진료 일시

참고 자료

없음