[간호]소화기 내과 실습 중 간호 사정 부터 간호진단 5개

소개글

간호 사정 부터 간호진단 5개 내린 레포트 입니다~
1. 의식 저하와 관련된 비효율적 기도청결
2. 환경적 요인과 관련된 피부 통합성 장애 위험성
3. 외적, 내적 요인과 관련된 감염위험성
4. 부동과 관련된 신체 기동성 장애
5. 질병과 관련된 고열

목차

1. 간호사정
1) 간호력 : 10월 8일 시행
2) 신체검진(physical examination) - 10월 9일 (시진, 촉진으로 시행)
3) 진단을 위한 검사 - 이상소견 위주로 기록
4) 투약
2. 간호과정 적용

★ 간호진단 : Risk for Skin integrity impairment r/t environmental factors
★ 간호진단 : Risk for infection related to internal and external factors
★ 간호진단 : Impairment physical Mobility r/t immobility
★ 간호진단 : Hyperthermia related to Disease

본문내용

1. 간호사정
1) 간호력 : 10월 8일 시행

Ⅰ. 사회적 상태 및 병력
․ 입원일시 : 2007년 5월 25일 (병동입원 : 7월 25일) 현주소 : 서울 송파구 문정2동
‧ 입원시 활력증상 : BP : 121/66 P : 77회 R : 25회 T : 36.3도
체중 : 46.9 kg 신장 : 157 cm
‧ 입원 전 건강상태 : 입원경력 - □ 없음 ■ 있음 - 20세 appendectomy
과거병력 - □ 없음 ■ 있음 - DM 25년 전 진단
가족병력 - ■ 없음 □ 있음
· 입원경력과 과거병력 세부사항

DM 25년
2006년 - 4월 1일 subacute SDH -> craniotomy & SDH removal
4월 8일 CBD stone -> ERCP, EST & stone removal
7월 liver abscess로 입원
9월 seizure로 입원
2007년 - 3월 rib Fx. hemothorax로 입원
6월 8일 tracheostomy


․ 약품 : 약에 대한 과민반응 - ■ 없음 □ 있음
․ 교육정도 : 기타 직업 : 기타 종교 : 무교

․ 입원동기와 주증상 : DM, liver abscess, seizure due to SDH로 본원 입원 치료 받다가 5월 초 증상이 호전되어 요양병원으로 전원 되어 앉았다 일어났다 정도는 가능 하던 상태로 죽과 요플래로 식사하시던 분으로 내원 2일전부터 sputum이 많은 양상 보이면서 내원 당일 5시간 전부터는 갑자기 환자 숨쉬기 힘들어하며 호흡수 빨라지고 의식 저하 동반 되어 본원 응급실 내원함

Ⅱ. 정신적· 정서적 상태
․ 의식정도 : □ 명료 ■ 혼돈 (Confuse) □ 반의식 □ 무의식
․ 지 남 력 : □ 있음 ■ 없음
․ 언어소통 : □ 원만함 □ 곤란함 ■ 불가능함 (Tracheotomy : 6월 8일 시행)
․ 입원에 대한 환자의 기대 : ■ 진단 및 치료 □ 수술

참고 자료

* http://www.kmle.co.kr/
* http://www.druginfo.co.kr/
＊성인간호학 상1/ 현문사
＊간호진단과 간호중재/ 현문사/ 최영희 외/ 1999