[간호학]간호기록 방법

소개글

간호기록 방법과 예시 내용입니다.

목차

1. 간호기록의 정의
2. 간호기록의 목적
3. 간호기록 작성법
1) 간호기록의 원칙
2) 간호기록의 내용 및 빈도

본문내용

1. 간호기록의 정의
: 입원시의 환자사정에서부터 간호진단, 간호수행, 간호에 대한 환자의 반응 및 퇴원시의 평가에 이르기까지 계속되는 간호과정의 타당성 및 그 결과를 입증할 수 있는 정확하고 완전한 내용을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서

2. 간호기록의 목적
- 의사, 간호사 등 의료인들간의 의사소통 수단
- 법적 문서화
- 간호계획 수립 시 정보 제공
- 연구
- 통계
- 감사: 평가에 이용
- 진료비 산정 시 증거로 활용

3. 간호기록 작성법
1) 간호기록의 원칙
① 정확성
- 사실 또는 관찰한 것만을 기록한다.
- 관찰 내용을 주관적으로 해석해서 기록하면 안된다.
- 확실치 않은 유추한 내용은 삼간다.
ex) 환자가 비협조적이다(X)
⇒ 투약을 거부한다.
안정을 설명했으나 병동 이곳 저곳을 돌아다닌다.
- 단어의 올바른 철자법: 정확한 기록을 위해 필수적
② 적합성: 환자의 건강문제와 간호에 관계되는 정보만을 기록
③ 완전성
- 환자에 대해 얻은 모든 자료 즉, 정보는 완전해야 하며 의사, 간호사 등에게 도움을 줄 수 있어야 한다.
- 불완전한 기록은 법정에서 그 환자가 그 간호사로부터 기준 미달의 간호를 받았다는 증거로 사용될 수 있다.
- 완전한 정보를 기록하기 위해서는 환자의 상태변화, 환자의 육체적 증상, 징후, 간호사가 제공한 간호 등의 기본적인 정보가 필수적으로 포함되어야 한다.
④ 간결성: 환자이름, “환자”라는 단어 생략
환자가 한 말이나 문장: “ ”따옴표, 마침표 사용
⑤ 적시성
- 기록은 반드시 간호행위 직후에 해야 한다. (바로, 그때)
- 기록으로 남기지 않는 것-> 법정에서 직무유기에 해당한다.
~을 하지 못함→ 그 이유를 반드시 기록한다.

참고 자료

없음