환자 안전 사건 보고서_간호관리실습

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목차

1. 환자 안전 사건 사례 <내시경실 낙상 사고 사례>

2. 문제점 분석

3. 기관의 문제 해결 방법

4. 대안과 자신의 의견
1) 공간 및 설비
2) 간호 인력
3) 교육

본문내용

1. 환자 안전 사건 사례
<내시경실 낙상 사고 사례>
2014년 12월 19일 09시 50분경 A씨는 건강검진을 위하여 내원하였다. A씨로부터 수면내시경 검사 시행에 대한 동의를 받은 병원의 의료진은 09시 58분경 A씨에게 미다졸람(Midazolam) 4㎖를 주사한 후 10시 01분경부터 10시 10분까지 약 9분간 상부 소화관 내시경 검사를 시행하였다.
내시경 후 A씨를 침대에 눕혀 내시경실 옆에 위치한 회복실로 이동시킨 다음, A씨의 다리가 회복실 벽으로 향하고 머리가 회복실 통로로 향하도록 A씨가 누운 침대를 배치하였고, 침대 옆 부분의 난간을 올리고, 침대바퀴를 고정하였다. A씨는 10시 20분경 회복실에서 의식이 충분히 회복되지 않은 상태에서 머리가 위치한 침대 앞쪽 방향으로 베개와 함께 위 침대에서 떨어졌다.
이 낙상사고 직후 A씨는 영남대학교병원에서 같은 날 ‘경추 후관절 탈골증, 경추 골절, 불완전 척수-마’ 진단에 따라 후방 접근 정복술 및 척추고정술을 받고 2015년 2월 26일부터 현재까지 척수 손상에 따른 양측하지 부전마비 및 배뇨배변 장애 등으로 재활치료와 검사를 받고 있다.

2. 문제점 분석
<미다졸람 4ml 투여: 시작 22분 경과, 투여 종료 10분 경과 / 대상자는 완전한 의식 회복 상태X>
이 사건 낙상사고의 발생시점은 수면내시경 검사를 위하여 A씨에게 미다졸람을 투여한 때로부터는 불과 22분 정도, 수면내시경 검사를 마친 때로부터는 불과 10분 정도만이 경과한 시간이었다.

참고 자료

없음