투약오류보고서_vecaron

소개글

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목차

1. 사고발생 일시
2. 투약오류가 발생한 약물
3. 사건 개요
4. 사건 결과 및 처리내용
5. 관련 약물에 대한 조사(작용, 용량, 용법, 경로, 부작용 등)
6. 의료인의 과오 내용
7. 참고문헌

본문내용

사건 개요
수원시 소재 병원 검진센터에 내원한 D씨(42세, 여)는 의사에 “목이 결리니 위내시경을 마친 후 잠들어 있을 때 목 근육을 풀어줄 수 있는 약을 수액관을 통해 투약해 달라”는 요청을 받았다. 그에 의사 A씨는 간호사 B씨에게 근육이완제 약물이 병원에 있는지 알아보라고 요청했고 B씨는 약품 정보 검색 사이트를 통해 ‘베카론’이 근육이완제로 분류된 것을 확인하고 해당 약품 코드를 A씨에게 알려주었다. 그러나 ‘베카론’은 근육이완제가 아닌 호흡 근육을 이완시켜 수술을 쉽게 하는 마취제로, 해당 약물을 투여받은 D씨는 호흡곤란 등 부작용으로 인해 식물인간 상태에 빠졌다. 이 과정에서 A씨는 베카론의 약효나 주의사항 등에 대해 명확히 확인하지 않는 등 업무상 주의의무를 위반한 채 처방지시를 내렸으며 또 다른 간호사 C씨 또한 베카론의 약효 등을 확인하지 않아 투약의 위험성을 인지하지 못하고 D씨에게 베카론을 투약했다.

참고 자료

https://www.kyeonggi.com/news/articleView.html?idxno=2072073
[수면 중인 환자에게 약물 투약 오류로 식물인간 상태 만든 의료진 벌금형 선고, 경기일보, 양휘모, 2019] http://www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=A11A0140A0149
[베카론주, 의약품 상세정보, 약학정보원] https://www.drugs.com/mtm/vecuronium.html
[vecuronium, drugs]
[김성열 교수의 임상마취를 위한 신경근 약리학, 대한신경근연구회, 여문각, 2011, 420]
[네이버 지식백과] 베카론주 [Vecaron Injection] (의약품 사전)
https://basicmedicalkey.com/skeletal-muscle-relaxants/
https://gimi-drug.tistory.com/162
https://blog.naver.com/leeking248/222164092367