종합실습 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동

소개글

종합실습 과제이며 교수님의 피드백을 받아 상세하게 작성했습니다.
문제와 개인적 측면, 시스템 측면 사례 분석을 하고 개선활동을 상세히 작성했습니다.

목차

1. 사례1
1) 사례분석
2) 개선활동

2. 사례2
1) 사례분석
2) 개선활동

3. 사례3
1) 사례분석
2) 개선활동

본문내용

사례 1
환자의 좌수지에 알부민을 정맥 주입하면서 주사액이 누출되었으나 의료진이 이를 조기에 발견하지 못하여 주사액 누출 부위의 조직이 괴사되어 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다.

사례 분석

문제 : 알부민을 좌수지에 정맥 주입 중 주사액이 누출되었으나 의료진이 조기에 발견하지 못하여 조직이 괴사하여 피부 및 손가락 등이 절단되게 됨

관련 요인
개인적 측면
- 적절한 정맥 주사 부위를 선정하지 못했다.
- 환자에게 정맥 주입 시 주의 사항과 부작용 등에 대해 교육하지 않았다.
- 약물 투여 후 정맥 주사 부위 상태, 부작용 등을 관찰하지 않았다.

시스템 측면
- 적절한 정맥주사 방법, 주의 사항 및 부작용 등에 대한 지침 부재
- 투약 후 주사 부위 사정 업무에 대한 지침 부재
- 간호사 인력 부족

개선 활동

1. 정맥주입 요법 및 유지 기본적인 이론과 활동
1) 정맥주입 요법
⦁정맥 상태가 양호한 부위로 선정한다.
⦁카테터 사면이 위로 향하게 하여 조직손상을 줄인다
⦁한 손으로 카테터 삽입 부분을 고정하듯 잡으면서 다른 손으로는 수액세트 조절기를 풀어 수액 주입 여부를 확인한 후 부종, 통증, 침윤증상이 있는지 카테터 삽입 부위 조직을 관찰한다.
(바늘이 정맥에서 빠져나올 경우 용액이 주변 조직으로 침윤 됨)
⦁카테터 삽입 위치가 불안정하면 해당 관절부위에 관절 고정기구를 대어준다.
(반창고 또는 부목 등) 부목은 움직읨을 제한하여 주사바늘이 빠지거나, 수액이 침윤 되는 것을 막을 수 있음

2) 정맥수액 유지
⦁카테터와 수액세트는 72시간 마다 교환한다.
⦁최소 2시간 마다 수액이 잘 들어가는지 확인하며 삽입부위의 부종, 발적, 통증, 침윤을 확인한다.
- 순환계 과잉증상
- 침윤증상: 주사부위의 부종, 통증, 냉감 등
- 정맥염: 주사부위의 발적, 종창, 통증, 작열감 등

참고 자료

송경애 외, 기본간호 중재와 술기, 2021, p 191-201
신미자 외, 간호관리학, 수문사, 2022, p 659-660, 674-679
환자안전 보고학습시스템 포털,염화칼륨, https://www.kops.or.kr/portal/common/searchResult.do ,2023.11.07.