[A+성인간호케이스] SOAP 양식_TKR 무릎인공관절 (Osteoarthritis) 2023년 자료

소개글

"[A+성인케이스] SOAP 양식_TKR 무릎인공관절 (Osteoarthritis)"에 대한 내용입니다.

목차

1. 현병력
2. Subjective Data
3. Objective Data
4. Diagnosis(Asess)
5. Plan & 수행

본문내용

⦁POST OP 4시간 (PM 5시 30분) PCA 삽입되어 있는중 진통호소.
⦁울트라 셋이 알세미서방 Tab 1정, 디레인 캡슐 Tab 1정 아침, 저녁 복용 처방.
⦁PRN 트리돌 처방 *NRS 6점이상
⦁활력징후 시마다 Bed ridden (누워있는) 상태 관찰. (2023. 09. 11~13)
⦁주치의 처방: OP 2시간 이후부터 침상 운동, Permit sitting(앉는 자세) 가능, POD #2 JP-remover 후 CPM exercise(지속적 수동운동) 시행.
⦁두 차례 침상 운동 거부함. (2023. 9. 12)
⦁CPM exercise 운동 통증으로 거부함. (2023. 9. 13)

<중 략>

❹ Diagnosis(Asess)

⦁Medical diagnosis : Osteoarthritis (퇴행성 골관절염)

⦁Nursing diagnosis
1. 외과적 절개와 관련된 급성통증
2. 무릎 통증과 관련된 신체기동성 장애
3. 통증과 관련된 보행장애
4. 부동과 관련된 정맥혈전색전증의 위험
5. 배액관 삽입과 관련된 감염의 위험

❺ Plan & 수행

1. 활력징후를 4시간마다 사정한다.
활력징후는 대상자의 상태 관찰, 문제 규명, 중재에 대한 대상자의 반응 평가를 위한 신속하고, 효율적인 방법이다.
(송경애 외, 최신 기본간호학Ⅰ, 수문사, p219)

2. 2시간마다 수술 부위 NRS 점수와 통증 양상을 사정한다.
통증이 완화될 때까지 환자의 통증과 치료의 효과를 계속 평가하여 기록하며 양적이고 객관적으로 통증을 표현할 수 있도록 측정도구를 사용하는 것이 좋음. NRS 척도는 신뢰성과 타당성이 검증되어 있으며 비교적 쉽게 통증을 평가할 수 있고 대상자에게 적합한 간호 중재 계획을 수립하기 위함.
(황옥남 외, 성인간호학 상, 현문사, p244)

3. 필요하면 진통제를 추가로 투여한다.

참고 자료

없음