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소개글
" A+ 받은 간호관리학 투약오류 예방 CQI 활동 보고서"에 대한 내용입니다."CQI 활동 보고서를 처음 작성 해보시는 분들 막막하실텐데 많은 도움이 되실거예요.
목차
I. CQI 활동계획서Ⅱ. 선정한 주제에 대하여 질 향상 전략을 기술하시오.
1. 병원 내 투약오류 현황 조사 및 7Right 확인율 사전조사
2. 투약오류 예방 간호 실무지침 수정 및 강화
3. 수정된 투약오류 예방 간호 실무지침 교육 및 실시
4. 투약에 대한 환자 인식 개선 및 교육
5. 환경개선 활동
6. 수정된 투약오류 예방 간호 실무지침 교육 및 활동 후 투약오류 건수 사후 조사
7. 수정된 투약오류 예방 간호 실무지침 교육 및 활동 후 간호사 투약 시 7right 확인율 사후조사
8. 투약에 대한 환자 인식 개선 및 교육 후 환자의 투약인식과 만족도(교육 등) 사후조사
9. 최종, 평가 및 결과분석
참고문헌
본문내용
주제명투약오류 예방프로그램 개발
주제선정배 경
최근 국내에서 투약오류로 인한 환아 사망 사건을 계기로 환자안전사고가 큰 이슈가 되었다. 사고 예방을 위해 2016년 환자안전법이 시행되었음에도, 최근 4년간 환자안전 사고는 증가하고 있다. 환자 안전사고 중 ‘투약오류’는 낙상에 이어 31.1%로 두 번째로 높았다. 간호사는 업무 특성상 24시간 환자 곁에서 간호를 제공하고, 그중 투약은 간호사 업무 중 가장 기본적이고 중요한 업무이며, 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고, 상해와 사망에 이르게 할 뿐만 아니라 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래할 수 있기 때문에 투약오류 감소를 위한 추가적인 대책이 필요하다.
현황파악
문제 진술
병원에서 안전사고는 환자의 생명과 직결되어 있고 의료의 질을 결정하는 요소이므로 투약오류를 예방하기 위해서는 의료기관 차원의 관리와 안전사고 예방에 대한 인식이 필요하지만 임상에서 병동을 관찰하였을 때 투약원칙과 투약관리가 미흡함을 관찰할 수 있었다. 또한 실습 시 투약 사고를 관찰하였음에 간호사의 더욱 안전한 투약에 대한 인식과 투약오류 예방 활동 수행 및 관리를 위한 프로그램을 만들고, 적용할 필요가 있다고 생각되었습니다.
환자 측면
● 2중 확인에 대한 거부감, 비협조적
● 약물에 대한 이해부족(적절한 설명의 부재)
● 투약오류에 대한 인식저하
의료인측면
● 단순히 빠른 업무처리에 집중
● 반복적인 업무에 대한 부주의
● 투약 시 7 Right 지키지 않음
● 의사처방 확인 미비 및 잘못된 해석
● 피로와 스트레스 및 수면부족으로 인한 업무의 집중도 저하
● 짧은 임상경력
● 투약간호에 대한 매뉴얼 부재
병원(환경) 측면
● 과도한 업무로 투약에 할당된 시간 부족
● 간호사 한 명당 담당하는 환자 수가 많음
● 투약 시스템 부재(PDA 시스템 등 없음)
● 산만한 주위 환경
● 유사한 이름이나 형태의 약물
● 퇴원 후 환자 정보(이름표)및 입원 안내문 제거하지 않음
● 투약카드 보관위치와 투약 제조 위치가 다름
참고 자료
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청년의사, 예방 가능한 환자안전사고 ‘투약오류’ 줄이려면?, 김은영 기자, 2021. 05. 14., http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=2010618
연합뉴스, 투약시간 안지키면 투약오류 발생률 '1.6배' 증가, 2016. 10. 17.https://www.yna.co.kr/view/AKR*************0017?input=1195m
의학신문, 인증원, 투약 오류 환자안전경보 발령, 2021.06.03., http://www.bosa.co.kr/news/articleView.html?idxno=2152024
메디파나, "환자안전사고 예방"… 약국 고위험약물 안전관리, 이렇게, 이호영기자, 2020.03.19., http://medipana.com/news/news_viewer.asp?NewsNum=254331&MainKind=A&NewsKind=5&vCount=12&vKind=1
