의무기록정보 분석실무 개념정리 시험대비 (보건의료정보관리학 실무)

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의무기록정보 분석실무
의무기록정보란?
환자의 건강과 질병에 관계되는 모든 사항과 병원이 환자에게 제공해준 검사, 치료 및 결과에 관한 사항을 기록한 수기 또는 전자 형태의 문서, 그러므로 환자에게 내려진 질병에 대한 정당화하고 치료사실과 그 결과를 입증할 수 있는 안전하고 정확한 내용이 기록되어야 함

의무기록정보 분석 : 의료기관에서 작성되는 환자의 건강과 질병에 대한 기록과 데이터를 검토, 분류, 확인 및 질 관리를 하는 것

완전한 의무기록이 되기 위한 3대 요소
정확성, 완전성, 적시성

각 임상 진료과별로 가장 많이 접하는 질환 사례의 의무기록의 구성과 내용을 확인하고 분석
어떤 의무기록 서식이 필요하고, 누가, 언제, 작성하고 우리가 확인해야 할 내용은 무엇일까?

진료구분-입원
입원과/작성자 – 소화기내과, 의사(서명)
퇴원과/작성자 – 외과, 의사(서명)
협진과 – 내과->외과 ---------------> 협진기록 소화기내과/외과의사
주호소증상 - ? -----------------> 입원기록 <- 소화기내과의사
검사 – 위내시경검사 ----------> 내시경검사보고서 <- 소화기내과의사
수술 – 위절제술 ------------> 수술기록 <- 외과의사
최종진단명 – 위암

● 환자의 인구학적 정보 : 이름, 주민등록번호, 성별, 나이, 주소, 연락처
환자등록번호 (Master Patient Index, MPI) : 첫 진료 신청 시 부여된 번호를 다음 진료 시에도 계속 사용함

의무기록을 분석
환자의 자료를 데이터베이스화 할 수 있다 (퇴원분석)
● 의무기록의 내용 중 환자 분류 및 진료정보로서 중요한 항목들을 체계적으로 데이터베이스에 저장, 보관함으로써, 다양한 사용자의 요구에 따른 검색 및 활용의 효율성을 높이기 위한 활동

참고 자료

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