성인간호실습(류마티스내과) CASE

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목차

Ⅰ. 대상자의 건강상태 사정
Ⅱ. 질환 관련 자료 수집
Ⅲ. 활력징후 및 진단검사 결과
Ⅳ. 대상자의 약물치료 현황
Ⅵ. 간호과정

본문내용

1. 간호사례 연구 (Case Study)
Ⅰ. 대상자의 건강상태 사정

성명 : ㅇㅇ
성별 : F
연령 : 36
병록번호 :
입원일자: 21년 4월 30일
입원경로: □ 외래 √응급실
진단명 : Systemic lupus erythematosus with other organ or system involvement

1) 교환
① 의식수준
√ alert □ drowsy(deep) □ stupor □ semicoma □ coma
※ 활력 징후는 아래 진단검사와 함께 기록

<중 략>

Ⅱ. 질환 관련 자료 수집
1) 현병력
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황
: 09‘ SLE, thrombocytopenia 진단 후 f/u 하던 도중, 5/16 발생한 abd. pain으로 local에서 pain control 시행, 5/28부터 abd. pain agg되면 diarrhea(2회/일), nausea, vomiting(1회/일) 있어 익산H 방문, lab상 결과 PLT 6000 이상 check되어 HYER로 transfer, CT 상 jejunitis, appendicitis, both ureteritis / hydronephrosis dx받고 tx위해 s-car타고 adm.
② 병원 도착 시 상태
: 5/27 PLT:<10000->5/28 A-PLT*1->5/29 PLT 34000
5/30 Hb:7.2→F-RBC 1pint(+)->Hb 8.6->6/1 RBC 1pint->6/2 Hb:10.4
- 통증: 유, 통증점수: FPRS-6, 통증부위: Abdomen:Whole abdomen, 통증양상: 쑤심, 통증빈도: 지속적
③ 병원 도착 후부터 현재까지 경과
: 2021.05.16 부터 시작된 Abdominal pain으로 응급실 통해 입원 diarrhea, vomiting 동반되었다고 함.
Abdomen soft, flat, Tenderness(+, 우측) / 응급실에서 Abdomen CT 시행함.
CT: SLE jejunitis, /c 2ndary appendicitis, both ureteritis /c hydronephrosis

참고 자료

없음