환자안전 사례 분석 보고서, 욕창

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목차

1. 서론
1) 주제 선정이유

2. 본론
1) 욕창의 정의 및 국내외 욕창 보고 현황
2) 욕창의 원인
3) 욕창으로 인한 영향 - 증상, 경과 및 합병증
4) 국내외 욕창 관리 현황
5) 병원 내 환자의 욕창 안전사례 분석 (RCA활용)
(1) 병원 내 환자 욕창 사례
(2) 근본원인분석도구 5WHY
(3) 근본원인분석도구 Flow chart
6) 병원 내 욕창 예방을 위한 개선활동

3. 결론

4. 참고문헌

본문내용

욕창의 발생은 세계적인 의료문제이며 욕창발생의 예방은 모든 의료 환경에서 해결해야 할 우선순위이다. 따라서 욕창발생을 예방하기 위한 다양한 중재 방법들이 개발되고 있지만 입원환자들, 특히 중환자실 입원 환자들에게 여전히 다양한 단계의 욕창이 발생되고 있으며, 이러한 욕창은 해결하기 어려운 과제로 남아있다. 중환자실 환자들의 욕창발생 원인은 질병의 심각성, 부동성 및 의료 기기에 대한 과도한 의존도, 연령, 혈액관류, 및 혈압상승 약물의 사용 등이 포함된다. 또한, 기존에 욕창이 있는 환자의 경우 중환자실에서 사망 위험이 증가하며 욕창이 있는 노인 환자의 경우 욕창이 없는 노인 환자 보다 사망률이 2배 높은 것으로 보고되고 있다. 욕창의 발생은 입원기간의 증가, 재입원의 필요성을 증가시키고. 입원기간뿐만 아니라 퇴원 후에도 의료비용의 증가시키며, 환자에게 심리적 문제와 낮은 자존감을 발생시켜 환자의 삶의 질 저하로 이어질 수 있다. 욕창 예방을 위한 예방 가이드라인은 예방적인 피부 관리, 영양상태 사정 및 치료, 체위변경 및 조기가동, 압력감소를 위한 예방장비 사용 등을 제안하고 있다. 이중 예방적 피부 관리는 피부청결 유지와 수분제공, 실금 시 적절한 피부 세척, 피부에 알칼리 성분 제품의 사용 제한, 피부보호 용품을 이용한 수분 보호, 강한 피부자극 예방, 요실금 환자에게 흡수력이 강한 제품 사용, 마찰을 감소시킬 수 있는 섬유 사용 및 실리콘 폼 드레싱 적용 등을 포함하고 있다. 이러한 가이드라인을 바탕으로 선행연구들은 욕창 예방을 위한 다양한 방법들이 적용하여 효과를 측정하고 있다.

하지만, 욕창발생에 취약한 중환자실 환자들을 위한 욕창예방 중재 방법들이 임상현장에서 사용되고 있으나 최선의 방법은 아직 제시되지 못하고 있다. 설상가상으로 2011년 건강보험심사평가원 발표에 따르면 국내 욕창 발생률은 9.8%~13.2%이며 중환자실의 욕창 발생률은 17~45.5%로 보고됐다.

참고 자료

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최신기본간호학1 (2019)PP. 71-81
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보건복지부 2008년 노인실태보고서 – 욕창
기본간호중재와 술기 (수문사, 2020), 욕창,
강민경, 김명수, 『구강점막욕창 예방에 대한 태도, 장애요인과 촉진요인, 구강점막욕창의 시각적 감별능력이 간호수행의도에 미치는 영향』, 한국간호과학회, 2020
대한 민국법원 판례 https://www.scourt.go.kr/portal/dcboard/DcNewsViewAction.work?bub =& seqnum=1619