성인 알콜성 췌장염 케이스 A+(진단 5개, 수행2개)

소개글

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목차

1. PBL을 통한 간호사례
2. 문헌고찰
3. 진단검사
4. 약물
5. 간호과정
6. Reference

본문내용

1. PBL을 통한 간호사례
김OO씨는 39세 남환으로 2021년 3월에 abdominal pain을 호소하며 OPD에 왔으며, 처음에는 back pain, intermittent였다. 4월 말부터 증상이 재발되고 뭉근하게 불편한 느낌을 가지다가 6월 4일 ER를 통해 입원하였다. V/S는 T/P/R=37.0℃/72/18회 BP-121/78mmHg이며, 진단명은 Alcoholic pancreatitis with multiple pseudocyst formation이다. 신장은 172.6cm 체중은 58.2kg이며, 흡연력은 2갑/일, 음주력은 20회/월 맥주 3캔을 20년동안 지속해왔다. 가족력은 어머니가 당뇨병, 고혈압, B현 간염이 있으며, 과거력은 2021년 3월 20일 AGE로 local 병원에 입원하였다. 6월 4일 APCT결과 췌장의 두부가 종창이 있으며 췌십이지장 홈과 두부에 걸쳐 최대 2.6cm 크기의 낭종이 여러 개 있으며 십이지장 2단계 3부분이 심한 부종이 있다. 십이지장 주변 및 췌장 주변에 림프절들과 복부림프절들이 단경 1.2cm까지 여러 개의 커져 있으나 규칙적으로 증가를 보였다. 췌장관이나 총담관의 팽창은 보이지 않았다. 욕창 사정점수 23, 낙상 사정점수 20이며, alert하고 도움 없이 자유롭게 활동을 하고 있다.

사정 1일차(2021년 6월 15일)
V/S는 T/P/R=37.5℃/78/20회 BP=110/60이다. 주증상은 RUQ pain이며 “안먹으니 조금 나아요”라고 하였다. 금일 APCT 예정이라 금식 유지 중이며, 촬영 후에 특별한 불편감 호소는 없었다. 20:00에 체온이 38.0℃가 되어 처방에 따라 해열제 acetohen premix 50ml을 투여하였다. 진단검사결과 BUN(▼), Creatinine(▼), Lipase(▲), CRP(▲), PDW(▼), ESR(▲)으로 나왔다. 처방된 항진균제 효능, 효과를 설명하고 IV투여 중 오한이 심하거나 발열감이 있을 시 해열제 투여 예정임을 알리며 간호사에게 알리도록 하였다.
22:00 V/S는 T/P/R=36.9℃/82/20회 BP=103/62였다.

참고 자료

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