환자안전 보고 사례

소개글

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목차

1. 사건분류
2. 장소
3. 사건내용
4. 조치된 상황
5. 대상자에게 나타난 증상, 정서적, 심리적, 신체적 변화
6. 환자안전과 관련하여 필요하다고 생각되는 정책

본문내용

사건분류
약물 사용으로 인한 낙상 사례

장소
울산대학교 병원

사건내용
0월0일 17:35경 섬망 양상으로 협조되지 않아 ativan(최면진정제)투여하며 18:00경 보호자와 함께 복도 걷는 중 넘어지며 유치도뇨, 배액관, 수액 줄에 걸려 오른쪽 무릎이 바닥에 부딪힘. 당직의 보고 후 오른쪽 무릎 laceration있어 dressing시행함.

수면진정제 투여 후 잠들지 못하는 상태로 침대에 걸터앉아 있다가 미끄러지면서 바닥으로 낙상함. 활력증후, 의식 및 통증여부 확인하며 당직의 보고함. 당직의 환자 진료 후 특이증상 없어서 경과 관찰함 보호자에게 전화로 상황 설명함.

치매, 골다공증, 낙상고위험군(23점) 환자가 수시로 침상에서 내려오는 행동 관찰되어 주의깊게 관찰하였으나 0000년 0월 0일 03:30시 수면 중 기저귀착용을 인지 못하고 직원호출 없이 혼자 침상난간을 잡고 내려오다 침대 옆으로 주저앉는 사고가 발생하여 주치의에게 바로 보고함.

참고 자료

www.alio.go.kr › download file:///C:/Users/user/AppData/Local/Microsoft/Windows/INetCache/IE/5FG921ET/환자안전사고%20주제별%20보고서%20관련%20연구용역%20최종보고서.pdf (울산대학교 환자안전사고 주제별 보고서 최종보고서)