고위험 약물의 투약오류 감소

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목차

1. QI활동 계획서 : 고위함 약물의 투약 오류 감소
2. QI활동 중간보고서 : 고위험 약물의 투약 오류 감소
3. QI활동 결과보고서 : 고위험 약물의 투약 오류 감소
4. 참고문헌

본문내용

QI 활동
주제 구분
■ 안전관리 ■ 병원자원관리 □ 업무개선 □ 고객만족 □ 진료표준화
□ 지표관리 ■ 교육 및 정보제공 □ 의무기록 관리 □ 기타 [ ]
문제 개요
⃘⃚ • 필요성
현대의료는 환자 중심을 지향함에 따라 환자안전문제는 세계적인 의료표준의 핵심으로 자리 잡고 있고, 우리나라에서도 의료기관 인증평가제도의 도입과 의료서비스의 질 향상을 기본가치로 설정하면서 환자 안전을 더욱 강조하고 있는 실정이다. 하지만, 전산화된 처방규제 시스템, 고도화된 약물 주입기기의 도입 및 투약지침 마련 등 다양한 환자 안전 간호활동에도 불구하고 투약오류는 끊임없이 발생하고 있으므로 처방확인, 투약 준비 및 약물투여과정에서의 투약오류예방은 여전히 간호사에게 중요한 과제이다.
우리나라에서는 해마다 약 36,000명의 환자가 환자안전사고로 사망하는 것으로 추정되고 있는데 이 중 예방 가능한 사고가 45.3%로서 교통사고 환자의 2배, 암으로 사망하는 사람의 1/4에 이를 정도로 많다. 또한 환자안전 보고 학습 시스템에 따르면 2018년 보고된 환자안전사고 중 약물 관련 사고가 약 28.1%로서 2위에 해당한다.
고위험 약물은 비록 의도한 대로 사용하더라도 환자에게 심각한 위해를 유발할 수 있는 약물로, 고농도 전해질, 항응고제, 인슐린 등이 대표적이다. 고위험약물은 투약오류 중 심각한 위해사건의 대부분의 원인 물질로 알려져 있고 예방 가능한 약물 위해사건의 50% 이상이 고위험약물과 관련이 있다고 한다. 고위험 약물은 치료적 용량 범위가 좁고, 사소한 실수에도 심각한 위해가 발생할 수 있으므로, 오류의 위험을 줄이고 위해를 최소화할 수 있는 특별한 안전지침이 필요하다.
• 목적
병동 내 고위험약물 투약관리체계를 확립하고, 안전관리활동을 실시하여 환자와 간호사의 안전을 강화하고 간호서비스와 간호 관리의 질 향상을 목적으로 한다.

참고 자료

대한약사회 환자안전약물관리본부 [약국 고위험약물 안전관리 가이드라인 2021.1.]
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이재호(2012).고위험약물 임상의사결정지원시스템이 투약오류 예방에 미치는 효과(울산대학교 대학원 의학 과 박사, 울산대학교대학원).
http://ulsan.dcollection.net/public_resource/pdf/000002027799_20210421142946.pdf
김명수, 정현경(2015).중환자실 간호사의 고위험약물에 대한 투약오류 위험과 약물단독확인 태도, 투약안전
간호활동 간의 상관성. 중환자간호학회지. 8(1). 1-10.
https://www.jkccn.org/upload/pdf/jkccn-8-1-1.pdf
간호사 사진1
https://www.akomnews.com/bbs/board.php?bo_table=news&wr_id=24960
간호사 사진2
https://m.blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=oa2502000&logNo=221214981238&proxyReferer=https:%2F%2Fwww.google.co.kr%2F
간호사 사진3(EMR)
https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=27071
간호사 사진4(EMR)
https://www.edaily.co.kr/news/read?newsId=03116006625740712&mediaCodeNo=257