담석증(cholelithiasis) 케이스 스터디

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목차

1. 간호력

2. 신체검진

3. 진단(임상)검사 결과 정보

4. 간호과정 적용
#1 질환과 관련된 급성통증
#2수술과 관련된 배뇨장애
#3 수술과 관련된 가스교환장애
#4 수술과 관련된 오심
#5 입원과 관련된 낙상의 위험성

5. 참고문헌

본문내용

4. 간호력

1. 일반적 사항
1) 일반정보

성명:
성별: F
연령: 42
결혼유무: 기혼
주소:
연락처:
교육정도: 대졸
직업: 주부
종교: 없음
정보제공자: 본인
사정(조사)일자: 18/08/15

2. 기본 신체정보
① 활력징후
체온(BT) : 37.0 ℃ 호흡(R) : 20 회/분
맥박(P) : 75 회/분 혈압(BP) : 120/70 mmHg
② 신장 : 163 Cm 몸무게 : 68 Kg

3. 현병력
2018.08 자의로 복부 통증 있어 시행한 검사상 담석증 진단받고 본원 외래 진료 후 수술 위해 입원함.
현시점에서 주 호소 : GB stone으로 인한 RUQ 통증 ( GB stone with chronic cholecystitis)

<중 략>

사례보고서
#1. 수술과 관련된 급성 통증

간호사정(Nursing Assessment)
주관적 자료 :
“배가 쑤시고 결리는 듯 너무 아파요 선생님”
“머리가 뻐개지는 듯 한데 두통약 좀 주실래요?”
객관적 자료 :
● 입원동기 : 2018.08.15. 복부통증 있어 시행한 검사상 담석증 진단받음.
● 수술 후 복부통증 NRS 통증척도 5점 ,두통 NRS 4점
● 수술명 : Cholecystectomy (laparoscopic)
● 주호소 : GB stone
● 현병력 : RUQ pain으로 검사받음.
간호진단(Nursing Diagnosis)
질환과 관련된 급성통증
간호계획(Nursing Plan)
장기목표 :
대상자는 퇴원 전까지 통증이 사그라들었음을 말로 표현한다.
단기목표 :
대상자는 수술 후 2시간 이내에 NRS통증척도가 4점→2점 이하로 떨어진다.
간호계획
(1) 수술전
● 멸균포장 및 indicator를 확인한다.
● 멸균영역을 감시하고 침범이 있는지 사정한다.
● 대상자의 금식여부를 확인한다.
● 수술침대고정 여부를 확인한다.
● 환자감시기록장치를 이용하여 환자 상태를 사정한다.
● 대상자에게 처방된 예방적 항생제 투약함
● 대상자에게 마취간호 infusion pump 적용하여 ultian(마취제) 2mg를 투여한다.
● infusion pump 대상자에게 적용하여 Fresofol MCT 1% inj.(Vial) 50mL TIVA투여한다.

참고 자료

성인간호학(상) 황옥남,유양숙 외3명
성인간호학(하) 황옥남,유양숙 외 3명
http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=30483
대구가톨릭 대학교 병원 EMR 참고.