간호 관리학 과제, 간호사 의료사고 (투약오류, 투약사고) 원인분석 및 해결방안 수립 ppt

소개글

간호관리학 과제로 제출했던
간호사 중심 의료사고, 원인분석 후 개선계획 수립에 대한 ppt입니다.
투약사고(약물과다 투여)를 중심으로 작성했습니다.

각종 논문, 기사, 문헌을 참고하여 충실히 제작했고,
교수님 피드백 반영까지 마친 자료입니다.
활용하셔서 모두 에이쁠 받으세요:)

목차

1. 사례소개
2. 안전사고 현황
3. 원인분석
4. 개선방안
5. 참고문헌

본문내용

1. 사례소개

체중감소, 식욕부진, 변비, 복수나 가스로 인한 복부팽창 등 소화기 증상을 보여 서울 S병원을 찾은 A씨는, 위내시경과 조직검사결과 등을 실시해 보르만 4형(Borrmann 4형) 위암 진단을 받았다. 담당의사는 약물자동주입기로 바소프레신(vasopressin)을 9cc/hr 속도로 투여하도록 지시했다.
그런데 담당 간호사가 약물자동주입기를 조작하는 과정에서 투약속도를 70cc/hr로 잘못 입력해 과량투여됐다. 이는 47분여가 지난 후 담당간호사 인계 과정에서 발견되었고 발견 즉시 약물자동주입기 작동을 중단했다.

참고 자료

정면숙 외 5명, 「알기 쉽고 현장감 있는 간호관리학」, 현문사(2018), 969-967p
강현숙 외, 「근거기반 기본간호학」, 수문사(2014), 345p
송지수(2015), 임상간호사의 윤리의식과 환자안전관리활동, 성신여자대학교 일반대학원 석사학위논문
안윤문 외 2명, 「환자안전을 위한 투약간호」, 한국의료QA학회 Vol.2009 No.3 (2009)
이순영, 「간호사의 투약오류 분석 및 개선방안」, 을지대학교 임상간호대학원 (2008)
김명수, 「환자안전 관리자가 인식한 투약오류예방 시스템 구축실태에 다른 투약오류관리 풍토 및 활용인식」, 대한간호학회지 Vol.42 No.4 (2012)
이순영 외 1명, 「간호사의 투약오류에 대한 인식과 경험」, Journal of The Korean Data Analysis Society (2012)
의사 발명가 '수액 측정 도우미' 개발 '화제’
http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=111783
수액치료의 안전과 효과를 높이는 기술
https://www.khidi.or.kr/news/201511/4.pdf
의약품펌프, 의료진 제안으로 10년만에 '임상’
http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=116436
박양명기자, "자동약물주입기 실수 환자 사망... 1억여원 배상", 메디칼타임즈http://www.medicaltimes.com/News/1105147
김성미기자, " 간호사 과실 환자 사망··· 재판정 선 G병원·S병원", 데일리메디
http://www.dailymedi.com/detail.php?number=806987&thread=22r01
김만기 기자, 약물 한방울까지 정확하게 측정해 투약한다, 파이낸셜뉴스,https://n.news.naver.com/article/014/0004289224
바코드로 환자 확인, 혈압·혈당 실시간 기록...달라지는 병원 풍경
http://www.kukinews.com/news/article.html?no=640209
약물 처방·투약 법적기준 마련, 정부-의료계 '온도 차’
http://www.dailypharm.com/Users/News/NewsView.html?ID=254702&REFERER=NP
대학병원, 스마트 앱 통한 논스톱 서비스 박차
http://www.bosa.co.kr/news/articleView.html?idxno=2108519
국가법령정보센터
http://www.law.go.kr/lsInfoP.do?lsiSeq=167782#J10:0
의료기관 평가 인증원
http://www.koiha.or.kr/
환자안전 보고 학습 시스템
https://www.kops.or.kr/portal/board/stat/boardDetail.do
MEDICAL Observer 분당 서울대병원, 투약오류와 의료사고 줄인 비결
http://www.monews.co.kr/news/articleView.html?idxno=94417