[병원미생물과 간호] 병원 감염 사례 레포트 - 이대 목동 병원 신생아 감염 사건을 중심으로

목차

1. 병원 감염 사례 소개
2. 사례 선정 이유
3. 병원감염이란?
4. 원인
5. 대책
6. 앞으로의 관리방법
7. 실무 적용 분야 예측
8. 참고문헌

본문내용

‘이대목동병원 신생아 사망 사건’은 2017년 12월 16일 이대목동병원 신생아 중환자실에서 신생아 4명이 잇달아 심정지로 사망한 사건이다. 신생아의 상태가 위독했을 때, 주치의는 없었다. 환자에게 이상 상태가 나타났을 때부터 사망에 이르렀을 때 사이의 5시간 동안 의료진의 빠르지 못한 대처도 문제가 되었다. 국과수 부검 결과, 신생아들의 사망 원인은 시트로박터 프룬디균에 의한 패혈증이다. 신생아들이 어디에서 시트로박터 프룬디균에 감염이 되었는지, 역학조사 팀이 밝힌 오염원은 신생아들이 사망 하루 전날 투여 받은 지질영양제인 ‘스모프리피드’라고 하였다. 스모프리피드(SMOFlipid)는 비경구 영양요법을 필요로 하는 환자에게 에너지와 필수지방산 및 오메가-3 지방산의 공급의 효능을 가진 수액용 고무마개를 한 무색 투명한 수액용 유리병에 들어있는 유백색의 균질화 유화액이다. 이 스모프리피드를 주사기 7개로 분주하는 단계에서 균에 오염이 되었을 것이라는 가능성이 제기되었다.
수액의 분주는 특별한 관리가 필요하다. 더욱이 스모프리피드와 같은 지질영양제는 쉽게 변질 될 수 있으므로 병의 개봉 즉시 사용 또는 냉장 보관과 같은 특별한 관리가 필요하다. 하지만 의료진은 5시간동안 분주된 약을 실온에 두었고 이로 인해 균이 자랄 시간을 만들어 주었다. 1년 동안 이대목동병원에 납품된 지질영양제를 수거해 배양검사를 실시한 결과, 모두 음성이 나왔으며 나머지 의약품들에서도 음성이 나왔다. 하지만 분주를 했던 장소에서는 시트로박터 프룬디균이 검출되었다. 이는 주사제 준비 과정에서 오염이 되었을 가능성에 무게를 실었다. 결과적으로 신생아 사망사건은 의료진들이 기본적으로 지켜야 할 지침을 지키지 않아서 일어난 사고라고 볼 수 있다. 이를 두고 많은 사람들이 ‘분주’ 자체의 당위성에 의문을 제기했다.

참고 자료

http://www.seoul.co.kr/news/newsView.php?id=20171219500041&wlog_tag3=naver#csidxa10d48f232b38db9774d7ffce6decc1
https://www.youtube.com/watch?v=H84vLato9co
https://terms.naver.com/entry.nhn?docId=2160785&cid=51000&categoryId=51000
의약품 사전
https://terms.naver.com/entry.nhn?docId=1613875&cid=50317&categoryId=50317
간호학대사전
https://terms.naver.com/entry.nhn?docId=332637&cid=42411&categoryId=42411
생명과학대사전