내과계 중환자실(MICU) 케이스 자료/ 간호학과/ 사정,진단(4개),계획,수행까지
- 최초 등록일
- 2019.07.19
- 최종 저작일
- 2019.04
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소개글
내과계 중환자실 케이스 스터디입니다.
열심히 했던 케이스라 후회 없을거에요!
목차
1) 간호사정 기록양식
1. 건강문제와 관련된 정보수집
2. 전반적인 건강상태 사정
3. 신체사정
4. 검사결과 기록지
2) 문헌고찰 기록양식
3) 자료분석 및 간호진단 기록양식
4) 간호계획 기록양식
5) 간호수행 및 평가 기록양식
본문내용
1) 현 병력(Present illness)
① 발병 당시부터 병원에 오기까지의 상황
-1991.DM Dx & Med (insulin 50unit) at our IMED
-2003.CKD, stage 5 Dx & Med at our IMKD(pf.박성광)
-> ESRD -> CAPD start
-2008. Kidney transplant Dx & Op at PMC
-2019. KT 후 면역억제제 복용하며 외래에서 F/U
② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
-3/28 외래 통하여 F/U 중 dyspnea 지속되어 Pneumonia, r/o로 MICU에 입원
③ 중환자실 입실 후부터 현재까지의 경과
-3/28
√ Bronchopneumonia, unspecified/ acute respiratory failure, type 1 진단 받음.
18:57PM mental light drowsy state, pupiil reflex 4-/4- 확인 됨.
coccyx 5×5cm site G1 sore 있어 얘방적으로 medifoam dressing.
both eye 실명상태이며 Rt.5th toe amputation 상태임.
복부 중앙에 탈장 관찰됨.
both leg 피부상태 poor함.
reservior mask O2 15ml/min inhalation 중.
RR 34회/min, BT 39.1℃, BP 98/59mmHg
19:00PM reservior mask O2 15ml/min inhalation 중에도 dyspnea 호소하여
optiflow O2 60L/min으로 변경.
20:10PM Chest Ap F/U함. 시술 부위 발적, 부종, 분비물 증상 관찰함.
20:15PM BT 39.7℃로 denogan IV함.
20:35PM confuse & irritable 양상 심하여 양손목에 신체보호대 적용
22:50PM urine output poor 하여 이뇨제 적용함.
참고 자료
국가건강정보포털 의학정보, 국가건강정보포털
성인간호학2 , 수문사 여덟째판, 2016, 김금순 외 공저
서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원